淺談痛經的病因、臨床表現及治療

【摘 要】痛經為婦科最常見的癥狀之一，指月經期疼痛常呈痙攣性，集中在下腹部，其他癥狀包括頭痛、乏力、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腰腿痛，是年輕女性十分常見的病癥，嚴重影響生活質量。痛經分為原發性和繼發性兩類，原發性痛經是指生殖器官無器質性病變的痛經，占痛經90%以上；繼發性痛經是指盆腔器質性疾病引起的痛經，由于局部異常體征尚不明顯時誤診為原發性痛經，因而對痛經開始于初潮后3年以上者，應考慮繼發性痛經之可能，應進一步檢查。青年女性繼發性痛經之常見原因為子宮內膜異位癥，它與原發性痛經癥狀極相似。如果病人有進行性痛經或內膜異位癥家族史（母或姐妹中有患此病者），應早做腹腔鏡檢查以明確診斷，及早進行保守性手術治療，以保存生育能力。。臨床上接診的基本上是原發性痛經。

【關鍵詞】痛經；病因；臨床表現

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0076-02

1 病因

1.1子宮收縮異常：原發性痛經與子宮肌肉活動增強所導致的子宮張力增加和過度痙攣性收縮有關。痛經時子宮腔內基礎壓力升高超過16～20KPa，收縮頻率增加，且呈不協調性或無節律性收縮，由于子宮異常收縮增強，使子宮血流量減少，造成子宮缺血，導致痛經發生。

1.2子宮內膜前列腺素升高：研究表明，痛經患者子宮內膜和月經血中PGF2a和PGE2含量均較正常婦女明顯升高。PGF2a含量增高是造成痛經的主要原因。PGF2a含量增高可引起子宮平滑肌過強收縮，血管痙攣，造成子宮缺血、乏氧狀態而出現痛經。

1.3血管加壓縮及催產素的作用：原發性痛經婦女中血管加壓素水平升高，這種激素也能引起子宮肌層及動脈壁平滑肌收縮加強，子宮血流減少，靜脈輸入高張鹽水，可使血管加壓素分泌增加，更增強了子宮收縮，加重痛經癥狀。雌激素能刺激垂體后葉素的血管加壓素，原發性痛經婦女黃體期雌激素水平異常升高，所以在月經期第一天血管加壓素水平高于正常人2-5倍，造成子宮過度收縮及缺血，引起痛經。

1.4其他：（1）精神因素：壓抑、焦慮、內向，（2）頸管狹窄，（3）其他肽類：內皮素、去甲腎上腺素，（4）長期接觸汞、苯混合物

2 臨床表現

原發性痛經在青春期多見，常在初潮后6-12個月開始，30歲以后發生率開始下降，常在月經即來潮前或來潮后開始，并持續在月經前48-72小時，疼痛常呈痙攣性，有時很重，以至于需臥床數小時或數日，或服用止痛藥或止痛針。疼痛集中在下腹正中，有時伴腰痛或放射至大腿內側，可伴有惡心、嘔吐、頭暈、乏力等癥狀，嚴重時面色發白、出冷汗。婦科檢查無異常發現。

3 診斷與鑒別診斷

主要排除盆腔器質性病變的存在，采取完整病史做詳細的體格檢查：B超、腹腔鏡、宮腔鏡、及輸卵管碘油造影，排除子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎癥等以區別繼發性痛經，繼發性痛經常在初潮后數年方出現癥狀，多有月經過多、不孕、放置宮內節育器或盆腔炎性疾病病史，婦科檢查無異常發現。必要時可行腹腔鏡檢查加以鑒別。

4 治療

4.1原發性痛經

4.1.1 一般治療：首先對痛經病人進行必要解釋工作，尤其是青春期少女更為重要，闡明月經是正常的生理現象，打消病人顧慮有緩解效果。痛經時可臥床休息或熱敷下腹，服用一般非特異性止痛藥。

4.1.2 口服避孕藥：通過抑制排卵減少月經血前列腺素含量。適用于要求避孕的痛經婦女，療效達90%以上。原發性痛經婦女子宮活動增強是由于卵巢激素失衡。可能是黃體酮及月經前期雌激素水平升高所致，口服避孕藥可改變卵巢雌激素的失衡抑制子宮活動。

4.1.3 前列腺素合成酶抑制劑：通過阻斷環氧化酶通路，抑制前列腺素合成，使子宮張力和收縮性下降達到治痛。一般于月經來潮疼痛出現后開始服藥連服2-3天，因為前列腺素在經期的初48小時釋放最多，連續服藥目的是為了糾正月經血中前列腺素過度合成和釋放的生化失調。如：消炎痛25mg tid，炎痛喜康20mg gd，布洛芬200mg tid或酮替芬50mg tid.

4.1.4 鈣離子通道阻斷劑：該類藥物干擾Ca2+透過細胞膜，并阻止Ca2+由細胞膜內庫存中釋出而松解平滑肌收縮，為心血管疾病治療上的一項重要進展。應用硝苯啶（nifedipine，尼福地平），又稱心痛定、利血平20～40mg治療原發性痛經。給藥后10～30min子宮收縮減弱或消失，肌肉收縮振輻、頻率、持續時間均下降，基礎張力減少，同時疼痛減輕，持續5h，無特殊副反應.

4.1.5 β-腎上腺受體激動劑：通過興奮肌細胞膜上β受體，活化腺苷酸環化酶，轉而提高細胞膜內cAMP含量。一方面促進肌質網膜蛋白磷酸化，加強Ca2+的結合；另一方面抑制肌凝蛋白輕鏈激酶活性，導致子宮肌松弛，痛經得到迅速緩解，但同時有增快心率、升高血壓之副反應。近年臨床應用單獨興奮子宮β2受體之藥物，副反應顯著減少。常用的β2受體興奮劑有：羥甲異丁腎上腺素，亦叫舒喘靈（sulbutamol）及間羥異丁腎上腺素，亦叫間羥舒喘寧（terbutalin）。給藥方法有口服、氣霧吸入、皮下、肌肉注射及靜脈給藥等。 在劇烈疼痛時宜用注射法：舒喘靈0.1～0.3mg靜注，或間羥舒喘寧0.25～0.5mg皮下注射，4～8h 1次。中輕度疼痛可口服舒喘靈2～4mg/6h或間羥舒喘寧2.5～5mg/8h，亦可氣霧吸入0.2～0.25mg，2～4h 1次。以氣霧吸入較好，因用藥量少而起效迅速。氣霧吸入時應注意要大口把氣呼完，開始深吸氣時把藥液吸入，吸氣完屏氣3～4s，然后卷唇將氣慢慢呼出。常用量每次吸入2口，可維持4～6h。但一般反應β受體興奮劑療效不太滿意，且仍有心悸、顫抖等副作用，因而未能被普遍采用。而氣霧法應用更方便、作用也更迅速，值得一試。

4.1.6 經皮電神經刺激

4.1.7 腹腔鏡下子宮神經部分切除術：對藥無效的頑固性痛經患者，適用骶前神經節切除術。

4.2 繼發性痛經 繼發性痛經之治療原則是針對引起痛經的病變進行特異性治療。因宮腔節育器所致之痛經，可應用POs合成抑制劑治療，在緩解痛經的同時又可減少月經量。近年有帶孕酮的節育器，可使月經血中PGs含量下降，以緩解痛經嚴重程度，對療效仍不顯著的病人宜取出節育器，改用其他避孕措施。