肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用體會(huì)

【關(guān)鍵詞】肌間溝；臂叢；神經(jīng)阻滯

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0072-02

上肢手術(shù)的麻醉方法很多，近年來，我科對(duì)經(jīng)典肌間溝臂叢麻醉進(jìn)行改良，應(yīng)用于上肢的手術(shù)，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2010年1月至2013年5月在我院開展的288例臂叢麻醉病人， 年齡18至77歲，男176例，女112例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，其中手部手術(shù)82例，手腕部手術(shù)85例，前臂手術(shù)73例，上臂手術(shù)36例，肩部手術(shù)12例。全部病例均無臂叢麻醉禁忌癥。既往無精神疾患，無藥物過敏史。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min，肌注阿托品0.5mg；安定10mg。入手術(shù)室后開放靜脈通路，給予吸氧。連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)病人的生命體征。病人去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)并略后仰，患側(cè)手臂盡量放松并緊貼身旁，患側(cè)臂盡量下沉，避免聳肩。在環(huán)狀軟骨后找到前、中斜角肌與鎖骨形成的肌間溝進(jìn)行穿刺。皮膚常規(guī)消毒后，用7號(hào)穿刺針垂直刺進(jìn)皮膚，略向?qū)?cè)腳跟方向進(jìn)針，穿刺點(diǎn)根據(jù)手術(shù)部位選定。進(jìn)針1-2.5cm有穿破筋膜的脫空感或病人主訴穿刺點(diǎn)出現(xiàn)有觸電樣異感，回抽無血液、無氣、無腦脊液后，緩緩注入局麻藥。局麻用藥：0.8%利多卡因+0.4%甲磺酸羅哌卡因混合液35-40ml。高齡、體弱者酌減。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉效果判斷：優(yōu)，術(shù)中病人完全無痛，不需輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；良，手術(shù)野無痛，但術(shù)中分離牽拉時(shí)病人感覺不適或微痛，需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜輔助藥物；差，手術(shù)部分區(qū)域疼痛明顯，除輔助用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物外，還需要追加局麻藥，或改全麻，方能完成手術(shù)。記錄有無呼吸困難、聲音嘶啞、霍納綜合癥及局麻藥毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

麻醉效果優(yōu)227例，良58例，差3例，無麻醉失敗病例，優(yōu)良率約98%；麻醉時(shí)間：最短1 h，最長5 h 30 min，平均2 h 20 min，并發(fā)癥：霍納氏綜合癥5例，膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯各3例，未經(jīng)處理，自行緩解，無藥物中毒、氣胸、全脊麻的病例。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯常用于上肢手術(shù)的麻醉，而前、中斜角肌間溝頸前筋膜是臂叢神經(jīng)根部，神經(jīng)集中于此處，注入一定量的局麻藥后上下擴(kuò)散，可阻滯臂叢神經(jīng)且并發(fā)癥少，是臂叢入路的首選[1]。但有尺神經(jīng)阻滯延遲或不全的缺點(diǎn)，給臨床麻醉帶來一定的困難。筆者為此通過改進(jìn)操作，加強(qiáng)管理，達(dá)到了滿意的臨床麻醉效果，完全可滿足全部上肢手術(shù)的要求。現(xiàn)將體會(huì)分述如下；

3.1 準(zhǔn)確確定肌間溝位置是做好麻醉的前提，肌間溝位于胸鎖乳突肌后緣，前中斜角肌之間，底部可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)。重按肌間溝有較強(qiáng)的酸麻感并向同側(cè)手臂放射。

3.2 只有盡量把有限的局麻藥注射在支配手術(shù)部位的相應(yīng)的神經(jīng)干周圍，使局麻藥與相關(guān)支配神經(jīng)充分接觸，才能確保手術(shù)部位麻醉完善。根據(jù)解剖，上臂和肩部主要為臂叢神經(jīng)的中干和上干神經(jīng)所支配，前臂及尺側(cè)神經(jīng)主要為下干和中干神經(jīng)所支配。為此，我們肩部和上臂手術(shù)采用傳統(tǒng)的肌間溝平環(huán)狀軟骨處（相當(dāng)C6水平）為進(jìn)針點(diǎn)，以阻滯臂叢神經(jīng)的中干和上干神經(jīng)。前臂和手部手術(shù)通過降低進(jìn)針位置，采用肌間溝鎖骨上2～3cm處（相當(dāng)C7水平）為進(jìn)針點(diǎn)，以阻滯臂叢神經(jīng)的下干和中干神經(jīng)，注藥時(shí)壓迫進(jìn)針點(diǎn)上部，使局麻藥向尾端在距離臂叢中下干最近部位擴(kuò)散，在確保橈神經(jīng)正中神經(jīng)良好阻滯效果同時(shí)，明顯提高了尺神經(jīng)麻醉效果。

3.3臂叢行于前中斜角肌間溝的前、后緣之間[2]。針刺有脫空感說明針尖在其神經(jīng)鞘內(nèi)，繼續(xù)進(jìn)針可獲得異感，這是臂叢神經(jīng)阻滯成功的可靠指征。但異感部位不能偏于一方，如只限于橈側(cè)或肩部，須調(diào)整入針深度，略回拔后，再向下方深入即可。如病人緊張、恐懼而主訴不清，也可以脫空感為指征注藥，不必刻意尋找異感，同樣能取得較滿意麻醉效果。注藥完畢可見局部隆起，輕按則此隆起消失，且可清晰地摸到肌間溝者，阻滯效果皆完全。

3.4 理論上只要把足夠量局麻藥注入臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)即可達(dá)到完善的臂叢神經(jīng)阻滯。傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用藥量相對(duì)不足，難以擴(kuò)散到整個(gè)神經(jīng)鞘，是導(dǎo)致阻滯不全的重要原因。我們?cè)谟行舛确秶鷥?nèi)盡量用低濃度、大容量的局麻藥，以充分充填臂叢神經(jīng)鞘。選用混合局麻藥的配方，羅哌卡因阻滯時(shí)間長而且不良反應(yīng)低，利多卡因起效快，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。根據(jù)病人身長、體重靈活掌握局麻藥容量，取得滿意效果。

3.5雖然肌間溝臂叢阻滯麻醉的副作用較小，但也應(yīng)該嚴(yán)防局部麻藥毒性反應(yīng)、藥液意外注入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙引起高位硬膜外阻滯或全脊麻、氣胸、椎動(dòng)脈刺傷出血等并發(fā)癥。因此，在進(jìn)行該種麻醉前，應(yīng)常規(guī)安置監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血氧飽和度、血壓、呼吸等監(jiān)測(cè)，穿刺動(dòng)作宜輕柔準(zhǔn)確，避免損傷出血，引起血腫。推注藥液應(yīng)緩慢，給試驗(yàn)劑量觀察無不良反應(yīng)后再用麻醉劑量，避免發(fā)生局麻藥中毒和全脊麻。做到麻醉過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的細(xì)微變化，及時(shí)預(yù)防處理麻醉意外的發(fā)生。

總之，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有解剖標(biāo)志清楚，定位簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，異感明顯等優(yōu)點(diǎn)，只要定好正確的穿刺點(diǎn)，掌握穿刺技術(shù)，適當(dāng)增加局麻藥量，加強(qiáng)管理，則能夠有效彌補(bǔ)前臂及尺側(cè)神經(jīng)阻滯不全的缺點(diǎn)。麻醉效果確切，不增加麻醉并發(fā)癥，手術(shù)中生命體征平穩(wěn)，可用于整個(gè)上肢手術(shù)。故此類手術(shù)首選肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法是可行的

參考文獻(xiàn)：

[1] 范志毅.局部麻醉圖譜，北京；科技出版社，2002；9-27.

[2] 吳紀(jì)利，等.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)的臨床應(yīng)用300例報(bào)告.中華麻醉學(xué)雜志，1983，3（2）：100.