急性腎小管壞死的診治現(xiàn)狀

【中圖分類號】R285.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0060-01

急性腎小管壞死（ATN）是急性腎功能衰竭的最常見類型，約占75%--80%，是由各種病因引起的腎缺血及腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急驟進(jìn)行性減而出現(xiàn)的臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及尿毒癥的癥狀。

1 ATN的診斷

病因診斷：ATN分為急性腎缺血和急性腎毒性損害藥物兩大類。急性腎缺血是ATN的最常見類型，它部分是由于腎前性因素持續(xù)性作用和發(fā)展造成較長時間腎缺血缺氧而引起ATN。一般來說，缺血性急性腎衰較其他類型ATN嚴(yán)重，腎功能恢復(fù)所需時間也較長。急性腎毒性損害主要為外源性腎毒性，如藥物、重金屬、化學(xué)毒物及生物毒素。病史對ATN的診斷也很重要，ATN患者一般具有以下病史：a、患者近期出現(xiàn)低血壓、膿毒血癥、肌肉壞死或有手術(shù)史等。b、有應(yīng)用氨基糖苷類類、兩性毒素B環(huán)孢素等腎毒性藥物史或過敏史。c、接受ACEI治療的患者并使用造影劑。d、充血性心力衰竭患者，使用舜熱鎮(zhèn)痛抗菌藥（非甾體類抗菌素）體格檢查，發(fā)現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)對診斷有重要意義。

2 ATN按尿量分為二型：少尿性和非少尿型

少尿型急性腎衰占大多數(shù)。少尿指尿量每日少于400ml。少尿性的病程分為三期：少尿期、多尿期和功能恢復(fù)期。非少尿型是指患者進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)24小時尿量超過400ml

3 ATN的實驗室檢查

3.1 血液檢查：血清肌酐（Scr）是目前臨床上評價腎功能的最常用指標(biāo)。Scr平均每日升高>44.2umol/L有診斷意義。血尿素氮（BUN）每日上升>3.6mmol/L有診斷意義。

3.2 尿液檢查：ATN患者的尿液檢查對診斷及鑒別診斷甚為重要。少尿型每日尿量在900ml以下，非少尿型尿量可正常或增多。尿液呈酸性，尿比重低、尿蛋白（+）--（++）尿沉渣可見不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各種管型，如見到大多數(shù)粗大的上脾細(xì)胞管型更有診斷意義。

3.3 血氣分析：主要了解有關(guān)酸中毒及其程度和性質(zhì)，以及低氧血癥，血PH堿儲和碳酸氫根常低于正常，提示代謝性酸中毒動脈血氧分壓甚為重要。低于8Kpa，特別是吸氧不能糾正應(yīng)檢查肺部，排除肺部炎癥及有無成人呼吸管道綜合癥（ARDS），對危重病例動態(tài)檢查血氣分析身份重要。

3.4 血電解質(zhì)檢查：少尿期與多尿期均應(yīng)嚴(yán)密觀察血電解質(zhì)、濃度沉淀，包括鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別注意高血鉀、低鈣血癥、高鎂血癥，多尿期應(yīng)該注意高鉀或低鉀癥，低鈉于低氯血癥以及低鉀低氯性酸中毒等。

3.5 腎活檢檢查：一般來說ATN患者的診斷無需進(jìn)行腎臟活檢，只有懷疑為元發(fā)行腎臟疾病而非缺血性或中毒相關(guān)性ATN時，才做腎活檢，作為鑒別診斷手段并指導(dǎo)治療。

4 急性ATN的治療

4.1 治療原則：以對癥治療和預(yù)防治療并發(fā)癥為主。包括支持治療、藥物治療、營養(yǎng)治療和透析治療，同時應(yīng)注意避免應(yīng)用加重腎損害的藥物維持正常的血流動力學(xué)和腎灌流量也是ATN患者治療成功的關(guān)鍵。ATN的治療缺乏特異性，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹С种委煟械腁TN患者都應(yīng)臥床休息。能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)，給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽。早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)，重癥ATN患者常有明顯胃腸道癥狀，從胃腸道補(bǔ)充部分營養(yǎng)不能操之過急，首先，讓患者胃腸道適應(yīng)，以恢復(fù)胃腸道功能為目的不出現(xiàn)腹脹及腹瀉為原則，然后循序漸進(jìn)補(bǔ)充熱量。

4.2 藥物治療

4.2.1 多巴胺：多巴胺劑量為0.5--2.0ug/kg.min，具有選擇性擴(kuò)張腎血管增加腎血流灌注，提高GRF抑制腎小管對鈉的雙重吸收從而促進(jìn)水和鈉的排泄作用。

4.2.2 非諾多泮：非諾多泮是一種選擇性多巴胺受體1激動藥，能刺激多巴胺受體1引起血管擴(kuò)張，臨床研究非諾多泮可減少腎血阻力，增加腎血流量，促進(jìn)水和鈉的排泄。

4.2.3 速尿和甘露醇的應(yīng)用：ATN少尿病例在判斷無血容量不足的情況下，可以試用速尿。早期使用有預(yù)防急性腎衰的作用，減少腎小管壞死的機(jī)會，但關(guān)于計量標(biāo)準(zhǔn)是多少，大劑量有效是否仍屬功能性也有爭議。甘露醇作為滲透性利尿藥，可應(yīng)用于各種原因引起的ATN。用法：為20%甘露醇100--200ml靜滴，若1小時內(nèi)仍無尿量增加或確診為ATN的少尿（無尿）患者應(yīng)停止使用甘露醇以避免血容量過多，誘發(fā)心力衰竭肺水腫。

4.3 營養(yǎng)支持療法：營養(yǎng)支持可提供足夠熱量減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，從而減慢血氮質(zhì)升高速度，增加機(jī)體抵抗力，降低少尿期死亡率并可能減少透析次數(shù)，營養(yǎng)補(bǔ)充盡可能部分利用胃腸道循序漸進(jìn)增熱卡量。

4.4 透析治療：早期預(yù)防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能發(fā)生感染、出血或昏迷等威脅生命的并發(fā)癥。所謂預(yù)防性透析指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行透析，這樣可迅速清除體內(nèi)過多代謝產(chǎn)物，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，從而有利于維持細(xì)胞生理功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療和預(yù)防原發(fā)病的各種并發(fā)癥。

4.5 透析指癥：（1）少尿或無尿2日以上；（2）已出現(xiàn)尿毒癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡；（3）高分解代謝狀態(tài)；（4）出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象；（5）CO2cp<13mmmol/L；（6）血鉀>6.5mmmol/L；（7）血BUN>21mmmol/L或Scr>442umol/L；（8）對非少尿患者出現(xiàn)體液過多眼結(jié)膜水腫，心奔馬律中心靜脈高于正常，應(yīng)透析治療。

至于透析方式的選擇根據(jù)臨床經(jīng)驗而定，但在下類情況適用血液透析為宜：存在高分解狀態(tài)者、近期腹部手術(shù)特別是有引流者、以呼吸困難者；腹膜透析適合于伴有活動性出血或創(chuàng)傷、血管通道建立有困難者、老年心血管功能不穩(wěn)和兒童病例。

5 總結(jié)

ATN的預(yù)后與早期診斷及時治療密切相關(guān)。隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步，輔助性檢查的完善，對于急性ATN的診斷更加快捷準(zhǔn)確，是后續(xù)的治療更加及時，使現(xiàn)在ATN治愈機(jī)率增加。