消化道出血的病因及診治療效觀察

【摘 要】消化道出血按部位分為上消化道出血與下消化道出血。前者系指食管、胃、十二指腸以及肝、膽的出血，后者指空腸以下的出血，人由于器官老化，其生理功能、病理生理以及好發(fā)疾病和臨床表現(xiàn)與青中年相比均有其本身的特殊性，人消化道出血常合并心、腦、腎、肺等重要器官病變，這更使病情復(fù)雜。近年資料提示上消化道出血的死亡率平均年齡在上升，乃與世界人口老齡化有關(guān)。本文將主要探討患者消化道出血的病因及診治療效觀察。

【關(guān)鍵詞】消化道出血；病因；

【中圖分類號(hào)】R573.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0058-01

消化道出血（gastrointestinal bleeding）是指來自食道、胃、腸以及膽道、胰管等部位的出血。消化道出血是臨床常見嚴(yán)重的證候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸，以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血[1]。

1 消化道的發(fā)病機(jī)制

1.1 引起出血和影響止血的因素

1.1.1機(jī)械損傷 如異物對(duì)食道的損傷、藥物片劑對(duì)曲張靜脈的擦傷、劇烈嘔吐引起食道賁門黏膜撕裂等。

1.1.2胃酸或其他化學(xué)因素的作用 后者如攝人的酸堿腐蝕劑、酸堿性藥物等。

1.1.3黏膜保護(hù)和修復(fù)功能的減退 阿司匹林、非甾體抗炎藥、類固醇激素、感染、應(yīng)激等可使消化道黏膜的保護(hù)和修復(fù)功能受破壞[2]。

1.1.4血管破壞炎癥、潰瘍、惡性腫瘤等可破壞動(dòng)靜脈血管，引起出血。

1.2出血后的病理生理改變

1.2.1循環(huán)血容量減少 人多有心、腦、腎等重要器官的動(dòng)脈硬化，不太嚴(yán)重的循環(huán)血容量減少即可引起這些重要器官明顯的缺血表現(xiàn)，甚至加重原有基礎(chǔ)病，引起一至多個(gè)重要器官的功能異常甚至衰竭；大量出血?jiǎng)t更易導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭和多器官功能衰竭。

1.2.2血液蛋白分解產(chǎn)物吸收 含氮分解產(chǎn)物經(jīng)腸道吸收可引起氮質(zhì)血癥；以往認(rèn)為血液分解產(chǎn)物吸收可引起“吸收熱”，現(xiàn)認(rèn)為消化道出血后的發(fā)熱與循環(huán)血容量減少引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。

1.2.3機(jī)體的代償與修復(fù)。（1）循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，周圍循環(huán)阻力增加，以維持重要器官的血流灌注。（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)：醛固酮和垂體后葉素分泌增加，減少水分丟失，以維持血容量。（3）造血系統(tǒng)：骨髓造血活躍，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞和血紅蛋白量逐漸恢復(fù)。

2 患者消化道出血的病因

消化道出血是臨床常見的急危重癥，急性出血病死率約為10%，25%的患者會(huì)再出血，其病死率會(huì)增加10%。消化道出血的臨床狀態(tài)及轉(zhuǎn)歸取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度、患者的年齡及發(fā)病前各器官功能狀態(tài)。人胃腸道黏膜萎縮，黏膜下血管硬化，各器官儲(chǔ)備功能下降，或同時(shí)伴有心、腦、肺、腎等慢性疾病，往往加快出血速度，出血不能控制，并誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），使人消化道出血的病死率明顯增高（約為30%～50%） [3]。

常見病因?yàn)椋?）炎癥因素：炎癥可致胃腸道粘膜水腫、充血、滲出外，還可致糜爛、出血和潰瘍。消化性潰瘍并發(fā)的出血人以胃的高位大潰瘍?yōu)橹饕鲅颉＃?）機(jī)械因素：憩室以十二指腸、空腸憩室并發(fā)感染而致粘膜糜爛出血為多見，偶也見于美克爾憩室，胃粘膜異位并發(fā)出血；食道裂孔疝滑動(dòng)型疝因粘膜上下滑動(dòng)而損傷滲血；食管下端賁門撕裂癥；肛裂等。（3）血管因素：食管靜脈曲張破裂出血：以肝硬化與血吸蟲病性肝纖維化為最常見，其他因素如動(dòng)脈粥樣硬化、血管發(fā)育不良，缺血性結(jié)腸炎等。（4）腫瘤因素：常見者有肝癌和淋巴瘤、平滑肌瘤或肉瘤引起出血的也不少見。（5）全身性疾病：心、肝、肺、腎、腦的嚴(yán)重病變均可引起應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致出血。（6）上胃腸道鄰近器官的病變：有膽汁源性出血：主要為出血性壞死性胰腺炎和胰腺腫瘤。（7）藥物因素：患者較多患心、腦血管病變，平素經(jīng)常服用小劑量阿斯匹林及其他非類固醇等藥物，對(duì)胃粘膜有明顯損傷作用，引起粘膜的充血、糜爛或潰瘍并發(fā)出血。

3 患者消化道出血的治療

人上消化道出血的治療原則包括：重癥監(jiān)護(hù)；迅速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)和穩(wěn)定有效血循環(huán)；積極采取止血措施；嚴(yán)密防范和處理重要臟器并發(fā)癥。

（1）重癥監(jiān)護(hù)：加強(qiáng)護(hù)理，禁食，臥床休息，保持呼吸道通暢。吸氧，記錄尿量及排出血量，嚴(yán)密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、膚色、靜脈充盈等情況，有條件者行心電血壓監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行中心靜脈壓測定[5]。（2）補(bǔ)充血容量：人對(duì)缺血耐受力差，補(bǔ)充血容量應(yīng)更為積極，輸血指征應(yīng)相對(duì)放寬。大量出血后，應(yīng)盡快建立靜脈通路，盡早輸入足量全血（肝硬化者宜輸新鮮血液）。最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量，避免因輸液過多引起急性肺水腫。對(duì)肝硬化患者要提防因輸血過多、增加門靜脈壓力而引起再出血[6]。

（3）止血治療：1）藥物治療：生長抑素（善得定，施他寧）抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶的分泌，減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，保護(hù)胃黏膜，不良反應(yīng)較少[7]。抑酸劑（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）抑制胃酸分泌，降低局部PH值，有利于血小板的聚集和出血部位凝血塊的形成，是大部分上消化道出血最基本的治療手段。

4 結(jié)論

綜上所述，人消化道出血具有臨床表現(xiàn)不典型、再出血機(jī)會(huì)多、易發(fā)生多器官損害等特點(diǎn)，且常常成為腫瘤等疾病的診斷線索。臨床治療時(shí)常須兼顧止血治療、并發(fā)癥治療、原發(fā)病治療以及心血管病等伴隨病變的治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 何如. 老年患者消化道出血75例臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013，08：154-155.

[2] 盧晨霞. 老年患者上消化道出血120例臨床分析[J]. 交通醫(yī)學(xué)，2013，02：188-189.

[3] 李顏屏，劉暉. 老年人消化道出血注射用血凝酶的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013，17：540-541.

[4] 張渝紅. 對(duì)120例消化道出血患者病因的分析[J]. 求醫(yī)問藥（下半月），2013，08：69-70.

[5] Ge ZZ，Chen HM，Gao YJ，et al.Efficacy of thalidomide for refractory gastrointestinal bleeding from vascular malformation. Gastroenterology . 2011，12：90-92.