破傷風抗毒素皮試陽性率增高因素的研究進展

【中圖分類號】R472.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0051-01

外傷、燒傷、動物咬傷等患者，為預防破傷風發生，常用破傷風抗毒素（TAT）1500U肌注。在臨床實踐中，TAT皮試結果判斷受患者、醫護、藥物和其它方面的多種因素影響，從而使TAT皮試陽性率過高而需頻繁地為患者行脫敏注射法或注射破傷風免疫球蛋白來預防破傷風，既不利于病人的疾病預防，又增加病人的痛苦和經濟負擔。現將破傷風抗毒素皮試結果的影響因素綜述如下。

1 患者因素

1.1 精神心理因素

患者因外傷或清創縫合后導致疼痛，加上活動受限及對以后的工作、生活的擔心等因素使其在做TAT皮試前出現心神不安、恐懼心理；有些患者在皮試前空腹，隨著20min的等待逐漸出現低血糖反應，或者頭外傷患者在皮試前就已經有頭暈乏力、胸悶等全身癥狀，在皮試時患者隱瞞了這些主訴，20 min后觀察皮試反應結果為陰性，但自覺癥狀表述不清或訴說心里難受[1]，導致護士認為是TAT皮試所致全身反應，造成試驗結果為假陽性。

1.2 皮試處的觸碰

有些患者皮試處有瘙癢用手抓撓，或不經意間用衣袖等觸碰到了皮試處，使皮丘和周圍紅暈擴大而造成假陽性反應[2]。因此，皮試做完后應囑患者勿按揉局部皮試處。

1.3 飲酒

患者飲酒是引起TAT皮試陽性率增高的重要因素。馮莉[3]研究了飲酒時間對破傷風抗毒素皮試影響，結果顯示平均在飲酒后1h、3h、5h和7h后TAT皮試陽性率分別為98.5%、75.3%、33.3%和7.5%。楊賽、王東梅[4]做了酒精對破傷風抗毒素皮試結果判斷的影響的研究，結論是TAT皮試距患者飲酒時間距離越近陽性率越高。所以對于飲酒后需注射TAT的患者最好在受傷后的24h內距飲酒時間越長越好，這樣既可減少因酒精作用引起TAT皮試的假陽性率，同時也能降低患者對酒精的敏感度。

2 醫護因素

2.1 皮內注射時方法不妥

藥物過敏試驗皮內注射[5]常選用前臂掌側下段，因該處皮膚較薄，易于注射，且易于辨認局部反應.閆玉霞[6]提出了科學的皮內注射法：在前臂腕橫紋上三橫指正中處與腕橫紋平行進針做皮內注射，病人無撕裂樣疼痛或僅有一些微痛.與皮紋平行方向進針，針尖是順皮紋而進，機械性損傷小，無斷裂現象，且藥物是順流阻力小，病人無痛或微痛，從而可有效地防止假陽性的發生。

2.2 局部皮膚消毒劑

王美[7]等提出用0.5﹪碘伏消毒和0.9﹪生理鹽水擦拭皮膚比用75﹪酒精消毒皮膚陽性率低22﹪。為此，建議皮試前用0.5﹪碘伏消毒和0.9﹪生理鹽水擦拭皮膚。

2.3 皮試觀察時間

傳統TAT是20min后判斷皮試結果，皮試判斷時間過早、過晚都會影響判斷結果。華迎[8]建議運用電子定時器，病人坐在皮試等候區等待，到時間會自動報警，這樣護士幾乎不會疏忽皮試的觀察時間。為此，在條件允許的情況下，建議使用電子定時器，在結果判斷可疑時可延時10～15min觀察。

3 藥物因素

3.1 TAT皮試液配制時溶媒選擇不當

施雪雁等[9]討論了不同溶媒配制破傷風抗毒素皮試液對皮試結果的影響，結論為破傷風抗毒素呈弱酸性（pH 6.7），是一種含有抗毒素球蛋白的動物血清的藥物，動物血清易引起過敏反應，除藥物的自身致敏反應的因素外，溶媒也起一定作用。為保證破傷風抗毒素皮試結果的準確性，進行破傷風抗毒素皮試液配制時應嚴格按照操作規程，使用生理鹽水作為稀釋液，不可用注射用水替代。

3.2 皮試液濃度的影響

皮試液濃度傳統皮試液的配制方法是取0.1mlTAT原液（規格1500U/ml）加生理鹽水稀釋至1ml（內含TAT150U）即為皮試液，即0.1ml含15U的TAT皮試液。馬白芳和李彩玲[10]經兩種不同劑量組的對照研究表明，TAT的陽性反應與皮試濃度有明顯的相關性，TAT的濃度高局部反應強。目前TAT針劑劑量大多在0.6～0.7ml不等，若按教科書的配制，TAT皮試濃度將增高。為此，應將不足1ml的針劑用生理鹽水稀釋到1ml，再進行配制成每0.1ml含TAT7.5U的皮試液。

3.3 注射器死腔和藥液泡沫的影響

注射器死腔的存在不僅可以影響皮試液的劑量和濃度，還可以導致藥液泡沫的產生。泡沫又影響了藥液的濃度，另外泡沫進入皮內，影響皮試液的吸收使皮丘變大變硬，導致陽性反應。TAT是生物制品，為表面活性物質的高分子化合物溶液[11]，在劇烈攪拌時可產生穩定的泡沫。當在注射器內吸取一定量的TAT再吸取稀釋液時，由于注射器的吸力，稀釋液進入注射器中有一定的沖力。該沖力對管內的TAT起了強烈攪拌作用，導致泡沫的產生。另外抽吸TAT時因死腔存在，與TAT混合也易產生泡沫。為避免注射器死腔和藥液泡沫的影響，鄭燕等[12]建議皮試液的配制采取先抽取生理鹽水后抽取藥液的方法，則空針死腔只影響溶劑劑量而不影響溶質（藥液）劑量，所配皮試液濃度更接近標準濃度。所以，配制皮試液時應注意：①運用1ml注射器，其針頭斜面對準刻度背面，便于操作時觀察刻度和避免抽空氣；②先抽吸0.1～0.2ml生理鹽水的稀釋液排出乳頭與針頭接觸時產生的氣體，然后將生理鹽水排出，再抽吸破傷風抗毒素0.1ml至1ml；③操作過程中固定好針栓，針頭斜面緊貼安瓿壁；并緩慢抽藥液，切忌過快；④慢慢上下顛倒使藥液充分混合，切忌劇烈搖晃或用手指彈。

4 其它因素

4.1 詢問方式

皮試結果的判斷除了觀察局部反應外，還要詢問病人的全身情況。即詢問用藥前后全身有什么異樣感覺。

5 結論

破傷風抗毒素皮試結果判斷受患者、醫護、藥物和其它方面的多種因素影響。在保證TAT藥物質量的前提下，避開陽性高發的13：00～14：00時辰和飲酒時間，采用0.5﹪碘伏消毒和0.9﹪生理鹽水擦拭皮膚、科學的皮內注射法、專業注射器和針頭、生理鹽水作為稀釋液；嚴格規范操作規程，避免注射器死腔和藥液泡沫的影響；選擇7.5U0.1ml的皮試液，借助電子定時器精準地掌握皮試時間；運用非誘導詢問方式，排除患者的精神心理因素的影響，可以降低皮試結果假陽性率，從而減輕患者的痛苦與經濟負擔，提高護士的工作效率。

參考文獻：

[1] 汪虹.淺談破傷風抗毒素皮試出現假陽性的原因分析與對策[J].中外健康文摘，2012，9（26）：286.

[2] 黎孔瓊.破傷風抗毒素皮試假陽性結果的預防和護理對策[J].實用醫技雜志，2010，17（1）：92.

[3] 馮莉.飲酒時間對破傷風抗毒素皮試影響的臨床觀察[J].護理研究，2007，21（3）：816.

[4] 楊賽，王東梅.酒精對破傷風抗毒素皮試結果判斷的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12（24）：62.

[5] 李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].第四版.北京：人民衛生出版社，2010：255.

[6] 閆玉霞.破傷風抗毒素過敏試驗進針方法的改進[J].黑龍江護理雜志，1999，5（4）：83.

[7] 王美，陳娟，許慈萱.破傷風皮試皮膚消毒方法的研究進展[N].齊齊哈爾醫學院報，2011，32（1）.

[8] 華迎.定時器在各類皮試中的應用[J].健康必讀雜志，2011，11，（11）：405.

[9] 施雪雁，范愛飛，彭麗萍，等.不同溶媒配制破傷風抗毒素皮試液對皮試結果的影響[J].中華現代護理雜志，2011.17（17）：2086-2087.

[10] 馬白芳，李彩玲.破傷風抗毒素皮試濃度的探討[J].中國臨床保健雜志，2004，7（5）：384.

[11] 鄭昌煉.避免破傷風抗毒素皮試結果假陽性的探討[J].河北醫學雜志，2005，11（10）：919-921.

[12] 鄭燕，涂素華，王玲李，等.空針死腔對TAT皮試結果影響的臨床觀察[J].護士進修雜志，2003，18（4）：379-380.