青少年糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷的急救方法

【摘 要】目的：探討青少年糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷的急救方法。方法：選擇于2009年11月～2012年11月在我院治療的32例青少年糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷患者，給予包括一般治療、補液治療、補鉀治療、補堿治療、胰島素治療及對癥治療在內的急救措施，觀察急救結果。結果：32例患者搶救成功31例，均在1～3d內高血漿滲透壓恢復正常，1～7d內尿素氮、血肌酐恢復正常，搶救成功率為96.8%；有1例因合并上消化道出血、腎功能不全、低血容量休克而死亡，死亡率3.1%。結論：積極、正確、全面的搶救措施能有效提高青少年糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷患者的搶救成功率，值得臨床推廣。

【關鍵詞】青少年；糖尿病酮癥酸中毒；高滲性昏迷；急救策略

【中圖分類號】R587 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0043-01

糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷是一種嚴重的糖尿病并發癥，因該病就診的青少年并不少見，近年來，隨著2型糖尿病在青少年人群中發病概率的上升[1]，DKA-HHNC已成為人們重點關注的問題之一。2009年11月～2012年11月，我院共治療青少年糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷患者32例，現做報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2009年11月～2012年11月在我院治療的青少年糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷患者32例，其中男20例，女12例，年齡13～26歲，平均19±4.5歲。1型糖尿病7例，2型糖尿病25例。誘因：呼吸道感染9例，膽道感染3例，尿路感染4例，停用口服降糖藥物及胰島素7例，靜注地塞米松2例，靜注葡萄糖液2例，大量飲用碳水化合物飲料5例。納入標準[2]：①血糖≥33.3mmol/L；②血漿有效滲透壓≥320mmol/L；③CO2CP<20mmol/L；④尿酮陽性，尿糖強陽性。

1.2 急救方法

1.2.1 一般治療 持續監測心電血氧飽和度，記錄出入量，迅速建立靜脈通道3個。第一個行頸靜脈中心置管，以便于補液及監測靜脈壓；第二個插導尿管，以便于排尿和監測尿量，及時補鉀補液；第三個插胃管，以防止誤吸，進行胃腸道補液。平均2～3h復查腎功能、血糖、血氣及電解質等。

1.2.2 補液治療 根據患者脫水程度，前2h補充1000～2000ml，4h補充總失水量的三分之一，12h補充失水量的二分之一及尿量，其余在24h內補足。先使用0.45%的氯化鈉溶液500～1500ml，0.9%的氯化鈉溶液1000～2500ml，當患者血糖降低至16.7mmol/L時補充5%的葡萄糖溶液500ml，短效胰島素6～8U。然后通過胃管鼻飼低滲液純凈水，200～300ml/3h。若患者仍無尿及血壓偏低，則可補充適量膠體液，也可使用小劑量多巴胺等血管活性藥物。

1.2.3 胰島素治療 將0.1U/（kg·h）短效胰島素加入生理鹽水內，以靜脈微泵維持，以每小時血糖降低3.9～6.0mmol/L為宜。當患者呼吸穩定、失水量補足后，可改用皮下胰島素泵來輸注胰島素。

1.2.4 補鉀治療 若患者血鉀偏低，治療時進行補鉀，在2～4h內補充氯化鉀1.5g左右。若患者血鉀正常，則可在補充胰島素的同時進行補鉀。若患者血鉀偏高，則應在補充胰島素4h后再根據尿量補鉀。不加總量不應超過10g。

1.2.5 補堿治療 慎用堿性藥物，只有在患者pH<7.1時才考慮補堿，可用1.25%的碳酸氫鈉300～400ml進行補堿。若患者pH>7.1則不考慮補堿。

1.2.6 對癥治療 控制感染、保護胃黏膜、防治心腎功能衰竭等并發癥。

2 結果

32例患者搶救成功31例，均在1～3d內高血漿滲透壓恢復正常，1～7d內尿素氮、血肌酐恢復正常，搶救成功率為96.8%；有1例因合并上消化道出血、腎功能不全、低血容量休克而死亡，死亡率3.1%。

3 討論

胰島素絕對缺乏是引起DKA-HHNC的主要原因。胰島絕對缺乏會導致三大代謝紊亂，表現為血糖升高、脂肪分解增加、脂肪酸釋放——產生酮體。同時，由于蛋白質合成減少，分解加強，使得血液中的成酮氨基酸及糖增加，導致血酮與血糖升高。血糖升高后，血漿滲透壓也隨之升高，水分從細胞內滲出細胞外液，腎臟因滲透性利尿而使得細胞內脫水[3]。當中樞神經細胞脫水時，人體發生昏迷。血糖一旦超過腎糖閥值，大量葡萄糖就會進入尿液中，最終使大量水納隨尿糖丟失。

DKA-HHNC的治療，首要在于補液，以盡快恢復腎臟有效灌注，但也要防止樹葉過快導致腦水腫。胃腸道補液是補液的主要方式，其優點在于對交感神經刺激少、對呼吸與循環干擾小，對心臟負荷小，同時也能防止因菌群失調而導致的腸源性敗血癥及小腸絨毛萎縮。胰島素的補充，推薦以0.1U（kg·h）的速度持續靜滴，這樣小劑量的補充能是血糖平穩下降。若患者血糖在1h內沒有下降3.9mmol/L，則要檢查其容量，若容量允許，則加倍胰島素用量，直至血糖以3.9～6.0mmol/L的速度穩定下降。對于補堿治療，有研究認為在患者pH>0.0的情況下無需進行，而對于pH在6.9～7.1的患者，尚未證實使用碳酸氫鹽治療能改善預后。

從本次研究的結果來看，32例患者有31例搶救成功且預后良好，急救成功率為96.8%，因此，我們認為，積極、正確、全面的搶救措施能有效提高青少年糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷患者的搶救成功率，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] 安宇亮，謝瑞娟，張敬國，李瑞芬，趙亞敏，魏雙靈.糖尿病酮癥酸中毒并高血糖高滲狀態的救治經驗[J]. 天津醫藥，2009，37（02）：150-151.

[2] 何建華，周世菊.糖尿病酮癥酸中毒合并高血糖高滲狀態30例搶救及護理體會[J].貴州醫藥，2008，32（05）：476-477.

[3] 盧欽安，劉杉，胡寶森.糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的預后與有效滲透壓的關系[J].臨床急診雜志，2008，9（01）：38-39.