擴張球囊壓迫聯合硬化與單一硬化治療食管靜脈曲張的對照研究

摘要：目的 對照研究應用擴張球囊壓迫聯合硬化治療，與單一硬化劑治療兩種方法治療食管靜脈曲張的臨床效果。方法 分析自2011年1月～2013年8月診治的37例肝硬化食管靜脈曲張患者的臨床資料。按治療方式的不同，分為擴張球囊壓迫聯合硬化治療組（n=15）和單一硬化劑治療組（n=22）。聯合治療組患者先使用食管狹窄擴張球囊擴張壓迫食管下段賁門口附近，再行內鏡下注射硬化劑聚桂醇；單一硬化劑治療組患者只行內鏡下注射硬化劑治療。對比觀察兩組患者的平均硬化劑使用量、注射點出血量、完全或基本閉合需要硬化治療的次數、不良反應發生率等指標。結果 與單一治療組相比，聯合治療組的平均硬化劑使用量明顯減少（P<0.05），注射點出血量較少（P<0.05），完全或基本閉合需要硬化治療的次數明顯減少（P<0.05）；不良反應中胸痛的發生率較高（86.7% vs 36.4%）。 結論 擴張球囊壓迫聯合硬化較單一硬化治療食管靜脈曲張具有一定的優勢，有望成為食管靜脈曲張更加安全有效的手段。

關鍵詞：擴張球囊；食管靜脈曲張；內鏡下硬化療法

食管、胃底靜脈曲張破裂出血是消化科常見的急危重癥，首次出血病死率>50%，未治療再出血率高達60%[1]。隨著內鏡技術的不斷提高，內鏡下靜脈曲張硬化治療術（endoscopic variceal sclerotherapy， EVS）已成為治療食管靜脈曲張的有效方法，對食管靜脈曲張出血的一、二級預防療效肯定。但是在操作過程中往往會發生注射針眼出血甚至是嚴重大出血的情況，這給醫生心理上帶來很大壓力，為進一步提高硬化治療的療效，控制治療過程中針眼的出血，我們設計使用了擴張球囊壓迫、聯合EVS的治療方法，并與單獨EVS治療的臨床效果進行比較，探討聯合療法的可行性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料 本院自2011年1月～2013年8月診治因肝硬化合并食管靜脈曲張及破裂出血住院患者共42例，其中36例為近期或者既往發生過出血，6例為一級預防。排除既往接受過內鏡下曲張靜脈治療、肝硬化合并肝癌或門靜脈血（癌）栓形成或患有嚴重心臟病、血液系統疾病或其它系統疾病的患者。5例因治療中途失訪而剔除，完成治療全程者共37例，其中15例為聯合治療組，22例為單一治療組。見表l，各項指標差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.2方法 所有病例術前30min給予安定10 mg肌肉注射。聯合治療組患者進行注射前，先使用食管狹窄擴張球囊（南京微創生產，BDC-30/80-7/18）擴張壓迫食管下段賁門口附近，具體做法：首先在胃鏡下置入直徑0.035F的導絲至胃竇，退鏡保留導絲，后在導絲引導下送入擴張球囊至胃腔，重新插入胃鏡，在內鏡直視下將球囊調整至賁門口上下，固定球囊把柄位置，使用加壓氣槍向球囊內注氣以壓迫賁門口附近的曲張靜脈，充氣壓力的大小以觀察到食管賁門上段靜脈曲張明顯減輕或者消失以及患者耐受為目標，然后對需要硬化的靶靜脈注射聚桂醇（ 陜西天宇制藥）5～10 ml，每個患者每次注射總量不超過40 ml，注射過程中保持球囊壓迫1 min。首次注射7 d后進行復查，根據曲張靜脈消失程度，酌情追加注射，方法同上，之后復查1次/w胃鏡，并且進行必要的硬化注射，完成5次胃鏡復查為首期硬化療程結束，記錄曲張靜脈消失或者基本消失的患者數量、硬化劑使用總量以及患者的主觀感受。單一治療組則不進行球囊壓迫，其余治療和觀察項目兩組相同。術后禁食48 h，給予營養支持治療，并應用生長抑素維持24 h，同時靜滴泮托拉唑40 mg，2次/d及抗生素2～3 d，2 d后開放流質飲食。

1.3觀察指標與評價 ①首期硬化治療結束后，進行內鏡檢查，記錄曲張靜脈消失或者基本消失病例數，同時計算每個患者硬化劑使用的總量，然后進行平均，計算出首期硬化后，每個患者平均硬化劑使用量；②觀察注射過程中患者的不良反應，包括疼痛、心悸、胸悶、發熱等；③觀察注射后針眼出血情況，其中滲血為少量，流血為中量，飆血為大量；④記錄曲張靜脈完全或者基本閉合需要硬化治療的次數。

1.4統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料數據采用率表示。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

聯合治療組和單一治療組在硬化劑使用量、不良反應、出血情況以及首期硬化曲張靜脈閉合和基本閉合硬化次數等方面的比較見表2。

2.1硬化劑使用總量的比較 聯合治療組患者人均使用硬化劑總量為（24.18±7.50）ml，單一治療組人均使用總量為（26.21±8.12） ml，兩組在硬化劑使用總量方面比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2不良反應的比較 聯合治療組15例患者中有13例發生疼痛，疼痛發生率明顯高于單一治療組（P<0.05）。在心悸、胸悶、發熱以及異位栓塞等方面，兩組無明顯差異（P>0.05）。

2.3注射部位出血情況 聯合治療組8例為小量出血，3例發生中量出血，無大量出血情況；單一治療組9例發生小量出血，9例發生中量出血，4例發生大量出血。其中聯合治療組注射部位中量或大量出血的發生率較低（P<0.05），而少量出血的發射率兩組無統計學差異（P>0.05）。

2.4完全閉合或者基本閉合需要硬化注射的次數 聯合治療組人均需（2.22±1.13）次可達到完全閉合或者基本閉合，單一治療組人均需（2.98±1.33）次，兩組的差異有統計學意義（P=0.026）。

3討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見的并發癥和死亡原因，因此Bavenol Ⅲ共識推薦對有高度出血危險的中、重度食管靜脈曲張均應積極進行原發性、預防性治療[2]。目前治療食管靜脈曲張方法較多，各家的研究設計方法不同，治療療效亦參差不齊[3～5]。其中內鏡下曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）已作為常規內鏡治療手段，但EVL后食管靜脈曲張復發出現早，復發率高。多項研究證實[6～8]對于急診大出血、曲張靜脈較粗、近期有再出血風險的患者進行硬化劑治療具有重要的意義。硬化劑注入曲張靜脈后很快在靜脈內形成血栓，并從靜脈間的交通支流向深支及細小靜脈形成血栓堵塞靜脈既可急診止血，又使得靜脈在較長時間內不會再出現曲張[9]。然而硬化劑也會較快地隨交通靜脈和（或）曲張靜脈雙向血流離開食管下段曲張靜脈，使得硬化劑在曲張靜脈內的滯留時間縮短[10]。多項研究資料表明[11， 12]，消除深層曲張靜脈及交通靜脈是降低靜脈曲張復發率及再出血率的關鍵因素。基于這個原理，我們在治療過程中，使用球囊壓迫食管下段曲張靜脈使其血流減少或者被阻斷，讓硬化劑能夠和血管內皮進行充分的接觸，加速、加重了炎癥的發生和血管內血栓的快速形成，也就能夠更加迅速止血，所以硬化注射完成拔針后針眼出血量明顯減少，多表現為滲血。由于血栓形成快速、完全，所以在以后的隨訪觀察中，與單一治療組相比，聯合治療組患者完成首期硬化后靜脈管壁的閉合與基本閉合率率明顯升高，所需要的注射次數也明顯減少，注射次數的減少，完成首期硬化治療所需要的硬化劑量也相應減少。

本研究顯示注射硬化劑后兩組患者出現胸痛等不良反應存在差異。聯合治療組中86.7%發生疼痛，疼痛的發生率明顯高于單一治療組36.4.% ，差異具有明顯統計學意義（P<0.01）。這可能與球囊壓迫使得血流變緩慢，硬化劑在血管中停留時間延長，導致炎癥反應更明顯，刺激食管周圍神經，導致疼痛。在心悸、胸悶、發熱以及異位栓塞、ARDS等方面，由于短期內進入血流的硬化劑量減少，發生的幾率相對會減少。但本研究中，兩組結果無統計學差異，原因可能是病例數量較少有關。

綜合上述結果，在硬化療效提高、硬化治療次數減少的情況下，由于內鏡診治次數減少，因而患者住院、藥品使用以及其它人工成本相應減少，經濟支出明顯減少，每人平均節約各種費用大約1000元以上，這符合當前和今后公益性事業的發展方向。

另外在靜脈曲張的治療過程中，聯合治療組遇到了3例中量出血的情況，我們立即將球囊拉至出血部位，進行壓迫，很快止血，這也是本研究的收獲。

綜上所述，本研究認為在治療食管靜脈曲張方面，球囊壓迫聯合硬化治療組，具備減少出血、減少硬化劑用量以及改善臨床療效等優勢，也提高了內鏡治療的安全性。然而本研究的病例數尚少，數據的科學性可能存在偏頗，需要今后積累更多的數據加以闡明。

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