麻醉方式對老年下肢創傷患者術后早期認知功能的影響

楊國艷

四川省成都市邛崍市醫療中心醫院麻醉科，四川成都 611500

隨著我國人口老齡化進程加劇,老年人所占的比例逐漸增高。因此老年人的相關問題已成為社會關注的熱點和重點問題。臨床手術治療的老年患者也較多，老年患者圍術期發生認知功能損害發生率達26%。所以手術與麻醉對老年創傷性患者認知能力的影響研究，已成為臨床研究的熱點[1]。為探討不同麻醉方式對老年下肢創傷患者術后早期認知功能的影響情況，該院對2011年3月—2012年3月行股骨手機的老年患者100例采用不同麻醉方式對老年創傷患者術后認知功能的影響情況進行比較研究，現將研究過程及結果簡介如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院行股骨手術的老年患者100例，按麻醉方式分為觀察和對照兩個研究組。其基本臨床資料如下：（1）對照組：該組研究對象56例。①性別：男32例，女24例；②年齡：年齡在63～78歲之間，平均年齡69.4歲；③手術方式：股骨頸骨折12例，股骨粗隆骨折行人工股骨頭置換術28例，股骨近端髓內釘內固定16例；④合并癥：高血壓12例，糖尿病11例；⑤文化程度：小學8例，初中12例，高中18例，大專12例，本科6例；（2）觀察組：該組研究對象44例。①性別：男26例，女18例；②年齡：年齡在61～79歲之間，平均年齡68.9歲；③手術方式：股骨頸骨折10例，股骨粗隆骨折行人工股骨頭置換術20例，股骨近端髓內釘內固定14例；④合并癥：高血壓9例，糖尿病8例；⑤文化程度：小學6例，初中10例，高中12例，大專10例，本科6例。研究對象入院后經檢查，均無安定類藥物服用史,且無精神病史。對兩組研究對象的性別、年齡、手術方式、并發癥等臨床資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

手術前給予所有研究對象0.1 g 的苯巴比妥鈉和0.5 mg 的阿托品，肌注給藥。患者進入手術室后首先建立靜脈通道,并進行SpO2，ECG 和BP 監測，之后按研究分組進行麻醉操作[2]。具體操作如下。

1.2.1 對照組麻醉操作 對照組研究對象采用全身麻醉，具體操作如下：①麻醉誘導給藥：給予研究對象1.5 mg/kg 的丙泊酚，0.2 mg/kg 的阿曲庫銨及2 μg/kg 的芬太尼。并使用氣管插管進行機械通氣；②術中給藥：通過靜脈微量泵持續輸注4～8 mg/（k·h）的丙泊酚，吸入異氟醚，間斷給予芬太尼，阿曲庫銨以復合麻醉。

1.2.2 觀察組麻醉操作 觀察組研究對象采用單側腰-硬聯合麻醉，具體操作如下：①選擇體位：根據研究對象病情及手術需要選擇適宜的體位,取L3-4 穿刺。②將0.75%羅哌卡因和10%GS按照2 ∶1 的比例配成重比重液，術中取2～3 mL，于15 s 內注入蛛網膜下腔,注藥后保持體位15 min。以研究對象患側T10 作為麻醉阻滯感覺平面,以保證麻醉效果。

①術后均取舒芬太尼和格拉司瓊用PCIA 進行術后鎮痛，②手術過程中所有研究對象均保持生命體征的穩定,血壓均無顯著變化，波動范圍在基礎值的20%之內。對兩組研究對象的術前1 d，術后1 d,生術后3 d 的認知功能進行比較。將研究對象的言語表達、定向力、時間地點、閱讀聽力理解、計算、記憶及讀寫繪畫等內容使用MMSE量表進行檢測，以判定患者的認知能力。

1.3 統計方法

將兩組研究對象的臨床數據進行統計，并采用SPSS15.1 軟件進行統計學分析。計量資料進行t 檢驗。

2 結果

按照分組對研究對象進行麻醉，統計手術前后MMSE量表的檢測結果和術后認知功能減退的發生率，并按照分組進行比較及統計學分析，具體結果如下。

2.1 研究對象的MMSE值比較

手術前兩組研究對象的認知功能差異無統計學意義（P＞0.05）；術后均較術前有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；在術后認知功能的比較中，觀察組較對照組有明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；對研究對象麻醉前MMSE評分進行比較，兩組研究對象無明顯差異無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組的MMSE評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組研究對象手術前后MMSE評分比較表(分,±s)

表1 兩組研究對象手術前后MMSE評分比較表(分,±s)

組別手術前手術后1 d 手術后3 d對照組觀察組P 27.6±3.4 27.5±2.9＞0.05 23.2±4.1 23.8±2.6＜0.05 26.8±0.2 27.0±0.5>0.05

2.2 研究對象術后早期認知功能減退發生率比較

對術后兩組研究對象術后的早期認知功能減退發生率進行比較，觀察組研究對象在術后1 d 較對照組具有明顯優勢，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3 d 差異無統計學意義。老年患者全麻術后的早期認知功能下降明顯一般發生在術后第1天，可以自行恢復。

3 討論

現在老年人的問題已成為社會關注的課題。認知功能減退將會給患者的生活質量帶來嚴重的影響。降低老年患者術后認知功能減退發生率，已成為提高手術療效，降低手術并發癥，改善患者生活質量的重要內容[3]。因此麻醉藥物和方式對老年創傷患者術后認知功能影響的研究具有重要的臨床價值。

①通過目前的研究資料表明，老年患者術后認知功能減退是臨床常見的并發癥。患者術前的醫療狀態，精神因素以及年齡是發生認知功能減退的可能因素，一些藥物，代謝失衡，腦供氧不足，呼吸道并發癥以及手術本身是發生認知功能減退的高風險因素[4]。全麻后全麻藥的殘留，對中樞神經系統產生抑制作用，產生麻醉后效應，病人的反應時間延長。以及全麻中使用與誘發譫妄的麻醉藥物如丙泊酚，抗膽堿類，苯二氮卓類，吸入麻藥等藥物有關。

②根據臨床數據顯示，單側腰-硬聯合麻醉應用于創傷手術中不僅保證了麻醉效果，而且接受了較少的麻醉藥物，減少了中樞神經系統藥物的使用。減少了呼吸系統的并發癥，對患者的全身的生理功能影響較小。

③對應激反應抑制程度不一有關，椎管內麻醉可以從脊髓水平抑制傷害性反射弧形成，從而更好地抑制神經系統應激反應。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉應用于老年下肢創傷患者手術中具有對術后早期認知功能影響小，MMSE 變化小，有利于患者早期康復，對改善老年患者生活質量，具有重要的臨床價值，是目前較為理想的麻醉方式。老年單純下肢創傷手術中現階段臨床常用腰-硬聯合麻醉。

麻醉方式對術后認知功能的影響尚無統一的觀點，具體機制尚有爭議，有報道稱POCD的發生與麻醉方法無明顯統計學差異。但術后1d 全麻患者認知功能減退發生機制及它與麻醉間的關系還需我們再積累更多病例，更深入地研究。

[1]張春燕.不同麻醉方式對老年創傷患者術后認知功能的影響[J].當代醫學,2012,23(8):256-258.

[2]蘇春玲,陸金彪,李哲,等.不同比重藥液腰麻在高齡髖關節手術麻醉中應用的對比研究[J].中國醫療前沿,2011,22(12):186-187.

[3]劉秋華.麻醉方式對老年創傷患者術后早期認知功能的影響[J].健康必讀,2010,1(8 下半月):365-366.

[4]趙正蘭,方琴,祝燕琴.探討麻醉方式對高齡患者手術后早期認知能力的影響[J].中國醫學創新,2012,12(20):128-129.