急性心肌梗死急診介入治療與藥物治療療效對比分析

摘要：

目的：急診介入治療對急性心肌梗死的治療優勢分析。方法：對于確診急性心肌梗死的患者，發病時間在12小時以內的，對150例患者（50例急診介入治療，50例藥物溶栓治療，50例普通藥物治療）進行療效對比分析。結果：對急性心肌梗死患者進行急診介入治療相對于藥物治療具有明顯的優勢，直接經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）治療冠脈再通率可達90%，而溶栓治療的再通率不足60%，明顯減少心臟mace事件。結論：經過對150例急性心肌梗死患者研究顯示再灌注治療，尤其是急診介入治療能夠極大的降低死亡率，減少心臟不良事件，改善預后。對于急性前壁心肌梗死急診介入治療具有更大的優勢。

關鍵詞：急性心肌梗死；介入治療；溶栓治療

【中圖分類號】

R542.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0264-01

冠心病（CHD）被認為是目前成年人原發性心臟病中死亡的首要原因，并且其發病率和死亡率隨著患者年齡的增加在逐漸的增加，急性心肌梗死是成年人猝死的主要原因，目前認為主要的發生機制是不穩定斑塊發生破裂并在此基礎上繼發血栓形成，使原有冠狀動脈狹窄加重甚至使冠脈完全阻塞。所以對急性心肌梗死及時準確的診斷、及時采取積極治療措施對改善預后有著極其重要的作用[1]。目前對于急性心肌梗死的治療措施主要有藥物治療、溶栓治療、直接PCI治療。藥物治療一般多采用硝酸脂類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、抗血小板類藥物阿司匹林等藥物治療，目前單純藥物治療只局限于基層醫院開展。溶栓治療是在一般藥物治療基層上聯合應用纖溶酶原激活劑進行再灌注治療，纖溶酶原激活劑能夠促進纖溶酶分解纖維蛋白原、纖維蛋白、凝血酶原及各種其它凝血因子和補體成分，使其在血液中濃度降低，促使血栓無法形成。目前臨床常用的纖溶酶原激活劑包括鏈激酶、尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶等，這些藥物除了通過降解凝血因子、激活纖溶系統和抑制血栓外，多有部分誘發血栓形成的作用，特別是在使用非特異性激活劑如尿激酶、鏈激酶中更加明顯，這就要求在使用此類藥物進行溶栓治療急性心肌梗死時必須要聯合應用肝素、低分子肝素等抗凝藥物，這同時增加了出血的幾率，使得溶栓治療具有了更多的禁忌癥[2]。直接PCI治療是在確診急性心肌梗死后，在無禁忌癥的情況下首先進行冠狀動脈造影，確定罪犯血管，根據病變情況進行介入治療，根據罪犯血管情況不同采取干預措施亦有不同，對于血栓負荷較重的病變，首先應用抽吸導管進行血栓抽吸，后根據血管情況植入支架治療，對于官腔狹窄不是很重的病變盡量不與預擴張，而是直接支架植入，以避免無復流情況發生，對于造影發現血栓自溶，恢復TIMIⅢ級血流患者主張暫時不予干預，待血栓激化后根據造影結果采取不同措施，對于急性心肌梗死患者血栓自溶后恢復TIMIⅢ級血流，擇期造影發現狹窄情況介于50%-70%的病變應用血管內超聲（IVUS）和血流儲備分數（FFR）可提供病變的解剖[3]和功能[4]信息，能夠幫助治療措施的選擇。由于各醫院基礎設施、設備、醫生水平的限制，中國目前對急性心肌梗死采取直接PCI治療的比例并不高，直接PCI治療相比于藥物治療和溶栓治療無論是冠脈再通率還是心臟mace事件都具有明顯的優勢。

1 材料與方法

1.1 臨床入選患者150例，其中男84例，女66例，年齡（54.1+6.24）。均符合國際心臟病學會和世界衛生組織命名及診斷標準，排除嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、近期大創傷史、自身免疫性疾病、腦血管病等。

1.2 方法

1.2.1 入選50例急診心肌梗死患者（無直接PCI禁忌癥），首先向患者及家屬交代病情，充分了解各種治療方案利弊，在患者同意情況下充分術前準備，常規給予阿司匹林、氯吡咯雷雙聯抗血小板藥物（首劑各300毫克），CAG檢查采用5F多功能造影，將左右冠狀動脈分別各體位造影，左冠狀動脈依次采用左前斜位30°、頭30°位，左前斜位30°、足30°位，右前斜30°、頭30°位，右前斜30°、足30°位；右冠狀動脈采用左前斜45°和右前斜30°、頭30°，右前斜30°三個體位。根據造影結果確定罪犯血管進行直接PCI治療，根據病變血管血栓負荷情況決定是否進行血栓抽吸和是否應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。術前、術后即刻、兩小時、24小時、三天、一周查心電圖分析演變情況，根據心臟超聲情況和患者臨床表現評估心功情況。跟蹤隨訪一年內患者心臟mace事件。

1.2.2 入選50例急診心肌梗死患者（無溶栓治療禁忌癥），常規給予阿司匹林、氯吡咯雷雙聯抗血小板藥物（首劑各300毫克），應用溶栓藥物阿替普酶進行溶栓治療，給藥前、給藥后1小時、兩小時、24小時、三天、一周查心電圖分析演變情況，根據心臟超聲情況和患者臨床表現評估心功情況。跟蹤隨訪一年內患者心臟mace事件。

1.2.3 入選50例急診心肌梗死患者（不同意直接PCI和溶栓治療），常規給予阿司匹林、氯吡咯雷雙聯抗血小板藥物（首劑各300毫克），進行藥物保守治療，入院時、入院后1小時、兩小時、24小時、三天、一周查心電圖分析演變情況，根據心臟超聲情況和患者臨床表現評估心功情況。跟蹤隨訪一年內患者心臟mace事件。

1.2.4 統計學方法采用SPSS13.0軟件進行數據處理，計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用Χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

對150例急性心肌梗死患者采取不同治療方案后對比分析示：采取直接PCI的50例患者入院期間死亡1例，術后出現心力衰竭2例，術后2小時ST段回落》50%占84%，一年內出現再發心絞痛3例，無再次心肌梗死發生，無死亡病例，2例因心力衰竭再次入院，3例因再發心絞痛入院。采取藥物溶栓治療的50例患者入院期間死亡3例，溶栓后出現心力衰竭5例，發生腦出血1例，消化道出血1例，溶栓后2小時ST段回落》50%占56%，一年內出現再發心絞痛10例，再次心肌梗死發生4例，死亡病例2例，因各種心臟mace事件再次入院18例。采取藥物保守治療的50例患者入院期間死亡6例，術后出現心力衰竭5例，入院2小時ST段回落》50%占24%，一年內出現再發心絞痛24例，再次心肌梗死發生6例，死亡病例6例，因各種心臟mace事件再次入院28例。研究顯示直接PCI相比于藥物溶栓和藥物保守治療無論是冠脈再通率還是心臟mace事件都具有明顯的優勢。如圖：

3 討論

冠心病（CHD）被認為是目前成年人原發性心臟病中死亡的首要原因，并且其發病率和死亡率隨著患者年齡的增加在逐漸的增加，據統計全世界每年大約有2000余萬人出現惡性心臟事件，包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）和（或）心源性猝死。目前認為主要的發生機制是不穩定斑塊發生破裂并在此基礎上繼發血栓形成，使原有冠狀動脈狹窄加重甚至使冠脈完全阻塞。所以對急性心肌梗死及時準確的診斷、及時采取積極治療措施對改善預后有著極其重要的作用。目前急性心肌梗死的治療方案有三種，一是藥物保守治療，采取抗凝、抗血小板、調脂、對癥治療等措施。二是溶栓治療，是在一般藥物治療基層上聯合應用纖溶酶原激活劑進行再灌注治療，纖溶酶原激活劑能夠促進纖溶酶分解纖維蛋白原、纖維蛋白、凝血酶原及各種其它凝血因子和補體成分，使其在血液中濃度降低，促使血栓無法形成甚至能夠使血栓溶解。目前臨床常用的纖溶酶原激活劑包括鏈激酶、尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶等，這些藥物除了通過降解凝血因子、激活纖溶系統和抑制血栓外，多有部分誘發血栓形成的作用，特別是在使用非特異性激活劑如尿激酶、鏈激酶中更加明顯，這就要求在使用此類藥物進行溶栓治療急性心肌梗死時必須要聯合應用肝素、低分子肝素等抗凝藥物，這同時增加了出血的幾率，使得溶栓治療具有了更多的禁忌癥。三是直接PCI治療，直接PCI治療的適應癥：ST段抬高的心肌梗死；新出現左述支傳導阻滯（影響SY段的分析）的心肌梗死；ST段抬高的心肌梗死并發血流動力學不穩定者；適合再灌注治療但患者有明確的溶栓禁忌癥者；患者具有明確的心絞痛癥狀但心電圖無ST段抬高，但是造影發現相關動脈嚴重狹窄，TIMI血流不足Ⅲ級者；對于溶栓治療2小時后患者仍然具有緩解不明顯的胸痛，抬高的ST段下降不足原有抬高一半者，應盡快行冠狀動脈造影，如顯示TIMI血流不足Ⅲ級者，說明溶栓治療失敗，應盡快行補救PCI。首先向患者及家屬交代病情，充分了解各種治療方案利弊，在患者同意情況下充分術前準備，根據患者病情選擇右側橈動脈或股動脈采用5F多功能造影導管進行左右冠脈造影，根據造影結果判定血流TIMI分級情況：0級：血管管腔完全閉塞，造影劑無法通過病變處到達遠端；1級：血管未完全閉塞，造影劑可以緩慢通過冠脈病變處，但在三個心動周期以上的時間仍不能到達血管遠端；2級：血管管腔未閉塞，造影劑可以緩慢通過病變處，能夠在三個心動周期以上的時間到達血管遠端；3級：造影劑可以順利的在三個心動周期內到達血管遠端。對TIMI血流3級以下進行干預。對于造影發現血栓自溶，恢復TIMIⅢ級血流患者主張暫時不予干預，待血栓激化后情況采取不同措施，對于急性心肌梗死患者血栓自溶后恢復TIMIⅢ級血流，擇期造影發現狹窄情況無法決定是否需要支架治療者可以選擇IVUS、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography OCT）OCT、FFR、等方式進行決定。以往認為IVUS是評價是否行支架治療及評價支架植入是否良好的金標準[5]，但是隨著OCT的廣泛開展這一標準受到了挑戰。OCT是20世紀90年代研制出的一種新的生物醫學影像技術[6]，對病變的病理分析和支架植入后的預后判斷具有明顯的優勢。當然IVUS對于狹窄血管斑塊負荷于是否合并鈣化斑塊[7-9]更具有優勢。

本研究顯示，直接PCI相比于單純藥物治療和藥物溶栓治療在各種預后評估中均顯示明顯占優，具有統計學意義。根據CPORT-E實驗（對比分析有心外科支持和無心外科支持的醫院行直接PCI治療療效）結果來看直接PCI可以在無心外科支持的醫院開展，這使得直接PCI的治療優勢更加明顯。

參考文獻

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