成人破傷風護理現狀

摘要：

綜述了成人破傷風護理現狀，主要包括了一般護理、呼吸道護理、藥物護理、營養支持、心理護理和健康教育，認為成人破傷風在治療同時精心而細致護理是提高患者成活率和康復的關鍵。

關鍵詞：破傷風；護理現狀；綜述

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0202-01

破傷風（tetanus）是外傷或其他傷口感染破傷風桿菌后引起的外科特異性感染性疾病。破傷風桿菌產生外毒素并結合于神經組織，結合的外毒素不能被抗毒素中和，以致無特效治療方法，治療療效差；由于出現頻繁抽搐易發生窒息，而臨床采用氣管切開，切開后氣道防御功能破壞，反復氣管吸痰，加上鎮靜劑的應用，呼氣道分泌物不易排出，肺部感染的機會增加，導致病死率增高。國內有報道破傷風的病死率為0-37.5%[1-4]。死因多為肺部感染和窒息。病死率的高低除與病人經濟有關外，與積極治療和醫護人員的精心而細致護理有密切相關。據報道，細心細致病情觀察及護理，特別注意有無喉痙攣或窒息，預防并發癥的發生有利于破傷風患者病情的恢復，也是降低病死率的重要措施之一[5-7]。現將成人破傷風的護理現狀綜述如下：

1 一般護理

1.1 患者住單間隔離空調房，保持室內安靜，室溫宜控制在15-20℃間，濕度50%～60%[8]，房間光線宜柔和；由于任何輕微刺激，均可誘發破傷風患者陣發性痙攣發作，應避免聲、光、寒冷及精神刺激，一切治療和護理操作集中在鎮靜后進行。保持患者全身皮膚的清潔干燥；給予床上擦浴，及時擦汗，避免汗液刺激。加強口腔護理，每天口腔護理2次以上，勤翻身，避免褥瘡形成[9]。隨時保持靜脈通路通暢：依據病人的靜脈情況分別選用合適留置套管針。留置套管針的留置部位分別選用左/右前臂遠離關節處，由操作熟練的護士負責穿刺。重癥患者應行鎖骨下靜脈穿刺留置中心靜脈導管輸液，盡量避免不必要的靜脈穿刺刺激[10]。

1.2嚴格隔離防護和消毒：破傷風桿菌具有傳染性，為防止播散，室內要按接觸隔離制度要求，接觸病人時需穿隔離衣，所有器械及輔料均需專用；器械使用后要用0.5%有效氯溶液浸泡10分鐘，清洗后高壓滅菌；

2 呼吸道護理

由于患者咀嚼肌受累，張口困難，呼吸道分泌物反應性增多而不易排出，為了防止窒息發生，保持呼吸道通暢，應及早行氣管切開術。氣管切開指征包括[11]：①重癥病例，抽搐頻繁，藥物不易控制；②有窒息性抽搐或發紺者；③呼吸道分泌物不易吸出；④有呼吸衰竭征兆；⑤并發老年慢性支氣管炎、肺氣腫和肺部感染者。行氣管切開后做好氣道的吸痰和濕化護理是呼吸道護理的關鍵。作為工作在一線的護士必須熟練、正確吸痰，注意無菌操作，動作輕柔，手法標準，減少刺激，吸痰時間每次不超過15秒。如痰液黏稠，可先行霧化吸入或氣管內滴人生理鹽水。使痰液稀釋后吸出。吸痰管粗細、軟硬度應適當，吸痰管插入深度以病人出現咳嗽反射或碰到阻力后向上提取1cm為準，予以負壓吸引，且邊吸邊旋轉提取。吸痰導管和吸痰杯應每次更換。吸痰器要定期消毒，避免交叉感染。翻身拍背于每次鎮靜藥物使用后吸痰前進行，利于痰液引流，拍背的力度應適度。氣道濕化戴文英[12]主張用0.45%氯化鈉注射液代替生理鹽水，用微量泵持續泵入，速度8-10ml/小時，因為生理鹽水進入支氣管肺內水分蒸發快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換，而0.45%氯化鈉注射液吸入后在氣道內再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用，效果較滿意。對于進行鎮靜肌松劑聯合機械通氣搶救重型破傷風患者，有效排除氣管內的分泌物，維持正常的通氣功能，有利于患者康復，并能有效預防并發癥[13]。由于患者頻繁痙攣抽搐，易引起呼吸道不通暢，分泌物過多，如果病情觀察不到位，護理不細致，易導致肺部感染或窒息而死。保持呼吸道通暢，是減少重癥破傷風患者死亡的重要環節。

3 藥物護理

3.1 鎮靜解痙藥物： 控制和解除痙攣是破傷風治療和護理過程中非常重要的環節，有效控制并解除痙攣可以預防窒息和肺部感染的發生，減少降低死亡率。對于癥狀輕者可使用鎮靜劑和安眠藥物，以減少患者對外來刺激的敏感性，可選用地西泮靜脈注射，或從小劑量開始用微量泵經靜脈持續泵入，根據抽搐和呼吸情況調整給藥速度，應用地西泮可直接抑制脊髓多突觸反射，而產生中樞性的肌肉松弛作用，有可能出現呼吸抑制心率減慢等不良反應 [14]。臨床上也有靜脈應用20%的硫酸鎂治療成人重癥破傷風，可有效控制肌肉強直、抽搐和自律性不穩定，可減少安定和氯丙嗪等鎮靜藥的用量[15-17]。護士在觀察藥物效果時要根據患者的神志、生命體征、抽搐頻率和持續時間來正確判斷鎮靜的深淺度，如用藥期間患者抽搐仍很頻繁或輕微刺激就引起抽搐，說明鎮靜不夠充分，若出現R﹤14次∕min ，P﹤50次∕min ，Bp﹤80∕50mmHg， 持續深睡狀態，呼之不應或深反射消失，說明鎮靜藥抑制過深 [18]。

3.2 破傷風抗毒素：一般用破傷風抗毒素1萬～6萬U加入5%葡萄糖溶液250mL內，由靜脈緩慢滴入。用藥前應做皮試，皮試陽性患者在嚴密觀察下，由脫敏注射過渡到常規靜脈治療用藥[19]。用藥過程中注意觀察患者身體有無皮膚潮紅伴瘙癢皮疹發生。

4 并發癥護理

病情觀察治療和護理破傷風常見并發癥主要有肺部感染、窒息、心臟自律性不穩。有報道對成人破傷風患者進行回顧性調查分析，結果發生醫院感染率達到31.58%-41.89%，感染部位以下呼吸道為主，達到所有感染者中的54.83%- 64.29%[20]。臨床上要密切觀察患者痙攣抽搐情況、有無呼吸暫停、喉肌及呼吸肌痙攣、全身發紺，高熱、痰液量及顏色變化，及時把病情變化向醫生反映，配合醫生根據臨床不同情況采用加強霧化吸入化痰治療。必要時纖維支氣管鏡深部吸痰以防窒息，根據體溫、血常規、血沉、C反應蛋白、痰細菌培養選用有效抗生素控制感染，查血氣分析有呼吸衰竭則使用呼吸機輔助治療，出現心功能不全的，則抗心衰治療，心動過速及心肌炎則應用保護心肌藥物，并積極糾正酸堿平衡失調及水電解質紊亂 [21]。

5 營養支持

破傷風患者常有頻繁肌肉痙攣抽搐，以致體液、營養消耗增多，且牙關緊閉，無法自行進食，常需鼻飼以營養支持。置胃管前耐心講解置管的必要性，以求配合；置管成功后妥善固定；鼻飼液以流質為主，溫度38～40℃間，每次喂飼200ml左右，每3h鼻飼1次；鼻飼前回抽胃液，確保胃管在胃內及有無胃液潴留，然后用溫開水沖洗胃管以免堵塞；鼻飼速度應慢，鼻飼時邊注邊觀察反應；鼻飼前取頭高30-45度體位，鼻飼完2h內勿翻動患者，盡量減少刺激；當胃內潴留150ml或腹部聽診聽不到腸鳴音或腹脹、腹瀉時，停止鼻飼。鼻飼營養液的熱量比是：16%來源于蛋白，54%來源于碳水化合物，30%來源于脂肪[14]。

6 心理護理

破傷風患者病情重，而且大部分破傷風患者住院期間神志清楚，常頻繁痙攣抽搐，患者感到極度恐懼和痛苦，在患者未抽搐期間，做好患者的心理護理非常重要，給患者關心與鼓勵[22]。向患者及家屬講解破傷風的發病原因、臨床表現、治療及預后等有關知識，使其樹立信心配合治療，鼓勵患者戰勝疾病，緩解患者緊張、恐懼心理，如行氣管切開患者無法與旁人進行語言交流，可用寫字板寫字交流，及時滿足患者要求。

7 康復鍛煉和健康教育

疾病恢復期行肢體按摩、被動運動、主動運動等功能鍛煉，進行咀嚼功能、語言發音功能、排尿功能等訓練。宣傳破傷風的預防知識。指導加強自我保護意識，避免創傷；傷后須及時、正確地處理傷口，及時就診，并行預防注射。

8 小結

成人破傷風是基層醫院比較常見的創傷性特異性感染疾病，重癥者死亡率高，與窒息及肺部感染等并發癥有關。在護理方面除要做好一般常規護理和心理護理，還特別要細心細致觀察病情，判斷鎮靜藥物的效果，保持呼吸道通暢，預防并發癥的發生，這樣才能有利于患者病情的康復和治愈。

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