萬古霉素血谷濃度對金葡菌敗血癥患者預后的影響

摘要：

目的：探討萬古霉素血藥谷濃度對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）敗血癥患者預后的影響。方法：回顧性分析我院ICU2011年～2014年30例萬古霉素治療MRSA敗血癥患者的資料，根據患者萬古霉素血谷濃度分為低濃度組（<15μg/ml）和高濃度組（>15μg/ml），分別記為觀察組（14例次）和對照組（16例次），比較兩組患者細菌清除失敗率、臨床治療失敗率、死亡率，同時對兩組患者治療前后血肌酐（Scr）、內生肌酐清除率（Ccr）指標進行評價。結果：兩組患者細菌清除失敗率、臨床治療失敗率、死亡率比較無明顯差異，無統計學意義（p>0.05）；對照組患者用藥后Scr值明顯上升，Ccr明顯下降，與觀察組患者比較差異有統計學意義（p<0.05）。結論：高谷濃度萬古霉素治療MRSA敗血癥，與低谷濃度萬古霉素比較，相對療效沒有顯著性增加，但腎毒性顯著增加，應加強對萬古霉素血藥濃度的監測，提高患者用藥安全性。

關鍵詞：萬古霉素；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；敗血癥；預后；腎毒性；血藥濃度

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0066-02

萬古霉素（vancom ycin）屬于糖肽類抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌有強大的殺傷作用，與1958年經FDA批準上市，是治療MRSA和表皮葡萄球菌引起感染的首選藥物[1]，萬古霉素有腎毒性、耳毒性，在治療過程中需要監測血藥濃度。本文旨在探討萬古霉素血藥谷濃度超過15μg/ml時的療效及腎毒性，為萬古霉素最佳治療方案提供依據，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料： 回顧性分析我院ICU2011年～2014年30例萬古霉素治療MRSA敗血癥患者的資料，根據患者萬古霉素血谷濃度分為低濃度組（<15μg/ml）和高濃度組（>15μg/ml），分別記為觀察組（14例次）和對照組（16例次），觀察組男10例，女4例，年齡39～76歲，平均64.4±4.8；對照組男11例，女5例，年齡41～73歲，平均62.1±3.8歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較無明顯差異，無統計學意義（p>0.05）。

1.2 入選標準： 確診或可以MRSA敗血癥[2]，經臨床醫師確認需使用萬古霉素的患者，排除中樞神經感染、急性腎功能衰竭或接受血液透析患者；對氨基苷類、糖肽類過敏史者。

1.3 方法： 患者均接受萬古霉素0.5g，3次/d或1g，2次/d，靜脈點滴，靜脈滴注時間>1h/次，治療開始4個計量后，進行谷濃度測定，采用高效液相色譜法對血谷濃度進行測定，抽血時間為用藥前5min，后每間隔48h對谷濃度進行復測，平均谷濃度為治療期間平均谷濃度，用藥前至停藥后3d，至少每3d進行一次腎功能監測（血Scr及Ccr），如果Scr絕對值較用藥前基線增長5mg/L，則每天進行連續測定。細菌清除率分為“清除”和“未清除”[3]，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》無效標準判定治療失敗。

1.4 統計學分析： 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料偏態分布采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，p<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者細菌清除失敗率、臨床治療失敗率、死亡率對照見表1

表1 兩組患者細菌清除失敗率、臨床治療失敗率、死亡率對照（%）

兩組患者細菌清除失敗率、臨床治療失敗率、死亡率比較無明顯差異，無統計學意義（p>0.05）；

2.2 兩組患者腎功能指標對照見表2

表2 兩組患者腎功能指標對照

對照組患者用藥后Scr值明顯上升，Ccr明顯下降，與觀察組患者比較差異有統計學意義（p<0.05）。

3 討論

萬古霉素是一種糖肽類抗菌藥物，隨著MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）及偽膜性腸炎日益增多，萬古霉素在臨床的應用越來越廣泛，但萬古霉素狹窄的治療窗，需要對萬古霉素進行血藥濃度監測，根據監測結果制定個體化用藥方案，在充分發揮萬古霉素療效的同時，將不良反應發生率降到最低。

以往的資料顯示萬古霉素血藥谷濃度在5～10μg/ml能發揮良好的控制作用，但隨著葡萄球菌等菌株對萬古霉素MIC值得高漂，該濃度已經不能很好的控制感染，為避免MRSA對萬古霉素耐藥性的發生，谷濃度應保持在10μg/ml以上，早期Geraci標準認為萬古霉素血藥峰濃度應該在25～40μg/ml[3～4]，最低在5～10μg/ml，新指南認為萬古霉素濃度在15～20μg/ml，無需監測。本組資料中，觀察組患者結果支持萬古霉素濃度<15μg/ml時的安全有效。萬古霉素用藥時靜滴時間長短也會導致峰濃度的不穩定，時間越長，峰濃度越低[5]，但目前尚缺乏峰濃度與腎毒性發生的相關性。本研究顯示，萬古霉素高濃度不能提高治療效果，這一結果與大部分此類研究結果一致，兩種治療方法沒有顯著差異，但是有證據證明高濃度能提高萬古霉素在組織間滲透并能減少細菌耐藥的發生[4]。本研究還發現，引起腎毒性的谷轉折點為16μg/ml，谷濃度大于此折點后，腎毒性發生風險，顯著上升。高谷濃度萬古霉素治療MRSA敗血癥，與低谷濃度萬古霉素比較，相對療效沒有顯著性增加，但腎毒性顯著增加，應加強對萬古霉素血藥濃度的監測，提高患者用藥安全性。

參考文獻

[1] 陳亮，劉天亮.抗生素的耳毒性及其防治[J].中國藥業，2012，19（7） ：82—83.

[2] 譚玲，劉鳳琴，孫春華.嚴重腎功能不全合并感染患者不合理應用萬古霉素分析[J].中國藥房.2011，14（12）：741—743.

[3] 李昕，李煥德，徐兵，等.萬古霉素治療細菌性肺炎患者時血藥谷濃度與腎毒性相關性研究[J].中南藥學，2010，7（5）：352—356.

[4] 徐兵，李昕，張莉. 反相高效液相色譜法測定患者血漿中萬古霉素的濃度[J].中南藥學，2009，7（2）：100—102.

[5] Rybak MJ，Albrecht LM，Boike SC，et a1.Nephrotoxicity 0fvancomycin，alone and with aminoglycoside[J].J Antimicrob Chemother，2012，25 （4）：679—687.