肥胖癥康復(fù)治療研究進(jìn)展

【中圖分類號】

R493 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）06-0045-02

肥胖癥（obesity）指體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重加重，是遺傳因素、環(huán)境因素等多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。超重已成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生危機(jī)之一。2010年國際肥胖癥研究協(xié)會(huì)報(bào)告顯示，全球超重者近10億，肥胖癥患者4.75億，每年至少有260萬人死于肥胖及其相關(guān)疾病。我國成人超重率為32.1%，肥胖率為9.9%。肥胖癥及其相關(guān)疾病可損害患者身心健康，使生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命縮短[1]。

治療的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運(yùn)動(dòng)為主的綜合治療，必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。繼發(fā)性肥胖癥應(yīng)針對病因進(jìn)行治療。各種并發(fā)癥及伴隨病應(yīng)給予相應(yīng)的處理。

1 認(rèn)知-行為治療

在社交過程中有很多引起過度飲食與減少體力活動(dòng)的威脅因素，而對于抵制這些誘惑，采用“保持矜持”的技能是減肥治療中改變行為的中心法則。在肥胖干預(yù)的研究中，最大的挑戰(zhàn)莫過于制訂一套長效機(jī)制，以避免減肥治療成功后體重反彈。認(rèn)知-行為干預(yù)療法是目前超重和肥胖控制中研究得最多的一套長效機(jī)制，包括行為修正干預(yù)、飲食營養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，簡稱為標(biāo)準(zhǔn)行為療法（SBT）[2]。通過宣傳教育使病人及其家屬對肥胖癥及其危害性有正確的認(rèn)識(shí)，從而配合治療、采取健康的生活方式、改變飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，自覺地長期堅(jiān)持是肥胖癥治療首位及最重要的措施。

2 物理康復(fù)治療

物理減肥治療是把研究和應(yīng)用天然或人工物理因子作用與人體，對作用局部，通過力、熱、磁等效能，增加脂肪細(xì)胞產(chǎn)熱，并通過人體神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌和免疫等生理調(diào)節(jié)機(jī)制，達(dá)到保健、預(yù)防、治療肥胖癥目的的方法。主要通過物理治療包括脈沖治療、磁療、水療、蠟療、機(jī)械震動(dòng)按摩等，有較廣的開拓空間[3]。

3 飲食營養(yǎng)治療

輕度肥胖者，控制進(jìn)食總量，采用低熱卡、低脂肪飲食，避免攝入高糖類食物，使每日總熱量低于消耗量，多作體力勞動(dòng)和體育鍛煉，如能使體重每月減輕500～1000g而漸漸達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)體重，不必用藥物治療。中度以上肥胖更須嚴(yán)格控制總熱量，女性患者要求限制進(jìn)食量在5～6.3MJ（1200～1500kcal）/d，如超過6.3MJ/d者，則無效。男性應(yīng)控制在6.3～7.6MJ（1500～1800kcal）/d，以此標(biāo)準(zhǔn)每周可望減重1～2磅。食物中宜保證適量含必需氨基酸的動(dòng)物性蛋白（占總蛋白量的三分之一較為合適），蛋白質(zhì)攝入量每日每公斤體重不少于1g。脂肪攝入量應(yīng)嚴(yán)格限制，同時(shí)應(yīng)限制鈉的攝入，以免體重減輕時(shí)發(fā)生水鈉潴留，并對降低血壓及減少食欲也有好處。此外限制甜食、啤酒等如前述。如經(jīng)以上飲食控制數(shù)周體重仍不能降低者，可將每日總熱量減至3.4～5MJ（800～1200kcal）/d，但熱量過少，病人易感疲乏軟弱、畏寒乏力、精神萎頓等，必須嚴(yán)密觀察。據(jù)研究，飲食治療早期蛋白質(zhì)消耗較多，以致體重下降較快而呈負(fù)氮平衡，當(dāng)持續(xù)低熱卡飲食時(shí)，發(fā)生保護(hù)性氮質(zhì)貯留反應(yīng)，逐漸重建氮平衡，于是脂肪消耗漸增多，但脂肪產(chǎn)熱量約10倍于蛋白質(zhì)，故脂肪組織消失量明顯少于蛋白質(zhì)組織量，而蛋白質(zhì)相反合成較多時(shí)，反可使體重回升，這是人體對限制熱卡后的調(diào)節(jié)過程，因此飲食治療往往效果不顯著，在此情況下，宜鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)療法以增加熱量消耗。

4 運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)治療主要包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)多為中、小強(qiáng)度持續(xù)性訓(xùn)練（多以大肌群參與為主），例如步行、慢跑、登山、騎車、游泳或有氧體操等，訓(xùn)練時(shí)間一般大于30分鐘，即每次運(yùn)動(dòng)消耗熱量需達(dá)300千卡以上。抗組訓(xùn)練亦被成為力量訓(xùn)練，指局部肌群通過克服阻力以達(dá)到增強(qiáng)肌力目的。有大量研究表明，中、小強(qiáng)度持續(xù)性有氧訓(xùn)練能增加機(jī)體能量消耗，從而達(dá)到燃燒脂肪、加速體脂代謝等目的，而抗阻訓(xùn)練多以局部小肌群肌力訓(xùn)練為主，有利于機(jī)體局部脂肪代謝或脂肪向肌肉組織轉(zhuǎn)化[4-5]。

5 藥物治療

對嚴(yán)重肥胖患者可應(yīng)用藥物減輕體重，然后繼續(xù)維持。但臨床上如何更好地應(yīng)用這類藥物仍有待探討，用藥可能產(chǎn)生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應(yīng)證必須十分慎重，根據(jù)患者的個(gè)體情況衡量可能得到的益處和潛在的危險(xiǎn)（利弊得失），以作出決定。主要分為作用于中樞及作用于外周的藥物，作用中樞代表藥為西布曲明，作用于外周代表藥為奧利斯他，但都有其適應(yīng)癥及副作用。還有一些其他類新藥如：廋素、阿索開、利莫那班、托比脂、膽囊收縮素[6]。曹昌霞等研究，中藥桔梗、三七、山楂、荷葉、薏仁等單味或復(fù)方制劑有肯定減肥效果，有較好的開發(fā)研究空間[7]。

6 外科治療

空回腸短路手術(shù)、膽管胰腺短路手術(shù)、胃短路手術(shù)、胃成形術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)及胃氣囊術(shù)等，可供選擇。手術(shù)有效（指體重降低>20%）率可達(dá)95%，死亡率<1%，不少患者可獲得長期療效，術(shù)前并發(fā)癥可不同程度地得到改善或治愈。但手術(shù)可能并發(fā)吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定的危險(xiǎn)性，僅用于重度肥胖、減肥失敗又有嚴(yán)重并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥有可能通過體重減輕而改善者。術(shù)前要對患者的全身情況作出充分估計(jì)，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應(yīng)的監(jiān)測和處理[8-9]。但相對于不同個(gè)體的患者到底需要減多少體重才算達(dá)到理想的治療效果，這個(gè)問題一直以來都困擾著許多相關(guān)的外科醫(yī)生和健康專家。與傳統(tǒng)的減肥方法相比較，減肥手術(shù)能夠明顯地降低患者的死亡率[10-12]。

7 其他療法

越來越多的人轉(zhuǎn)而求助補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)（CAM）去治療各種疾病，其中就包括肥胖癥（Kemper etal，2007）。這些療法常被視為源于自然且歷史悠久，能很好地補(bǔ)充或替代傳統(tǒng)意義上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。然而，很多補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)的治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化且對操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴性很強(qiáng)，尤其是安全性和有效性很少進(jìn)行嚴(yán)格測試。

美國最新的調(diào)查顯示有36%的調(diào)查回復(fù)者在過去12個(gè)月內(nèi)嘗試過補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)，其中約3%的人用其進(jìn)行減肥。最常見的補(bǔ)充療法是非處方的，包括印度傳統(tǒng)草藥制劑、脫乙酰殼多糖（來源于介蟲的殼多糖）、草麻黃（一種產(chǎn)生擬交感藥物麻黃堿的灌木）、甲吡啶酸。其他療法包括瑜珈、冥想、泰式按摩、針灸、東方武術(shù)（太極和氣功）、催眠療法和順勢療法（Sharpe et al.，2007）。

極少有高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)試圖評估補(bǔ)充替代療法是否真能安全減肥，同時(shí)也因?yàn)檫@些療法的一些特性，使得傳統(tǒng)研究設(shè)計(jì)（例如安慰劑對照和雙盲）很難得以實(shí)施（Pittler，Ernst，2004）。由于一些文獻(xiàn)不是以英文進(jìn)行書寫的，所以一些證據(jù)可能無法收錄進(jìn)綜述或Meta分析中（Pham et al.， 2005）。

一些有限的非處方補(bǔ)充療法研究顯示，與安慰劑相比其減肥具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，但其效果極微（<0.2kg）并需要患者確認(rèn)（Pittler，Ernst，2004）。某些制劑的大劑量或長期使用會(huì)導(dǎo)致副作用產(chǎn)生，這包括精神和胃腸道癥狀及麻黃堿所含物質(zhì)造成的心悸。

據(jù)報(bào)道，催眠療法如作為膳食療法的輔助（stardling et al.，1998）或與認(rèn)知-行為療法聯(lián)用（Allison，F(xiàn)aith，1996）則能再使患者減輕體重5～6kg。

針灸被證明對于緩解術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐以及與化療相關(guān)的惡心，嘔吐都有確切聯(lián)系（Birch et al，2004）。針灸被認(rèn)為改變了中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)水平，使獎(jiǎng)賞激勵(lì)通路內(nèi)的內(nèi)啡肽類和單胺類釋（LaceyTershakovec，F(xiàn)oster，2003）

針灸常與常規(guī)醫(yī)藥聯(lián)合試用于減肥（Vickers Wilson，Kleijnen，2002）。特別是將針或其他刺于耳部特定點(diǎn)可引起飽足感，更進(jìn)一步的評估尚待時(shí)日。

長期規(guī)律的瑜珈鍛煉能輕度減輕體重并能保持氣功能改善身體狀況但對體重減輕毫無作用（Xin，2007：Elder et al.，2007）。目前正在研究用冥想療法控制肥胖癥人群體重（Ospina et al.，2007）。尚無充分證據(jù)表明順勢療法比安慰劑能更顯著減輕體重[13]。

參考文獻(xiàn)

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