肥胖癥康復治療研究進展

【中圖分類號】

R493 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）06-0045-02

肥胖癥（obesity）指體內脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重加重，是遺傳因素、環境因素等多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。超重已成為嚴峻的公共衛生危機之一。2010年國際肥胖癥研究協會報告顯示，全球超重者近10億，肥胖癥患者4.75億，每年至少有260萬人死于肥胖及其相關疾病。我國成人超重率為32.1%，肥胖率為9.9%。肥胖癥及其相關疾病可損害患者身心健康，使生活質量下降，預期壽命縮短[1]。

治療的兩個主要環節是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強調以行為、飲食、運動為主的綜合治療，必要時輔以藥物或手術治療。繼發性肥胖癥應針對病因進行治療。各種并發癥及伴隨病應給予相應的處理。

1 認知-行為治療

在社交過程中有很多引起過度飲食與減少體力活動的威脅因素，而對于抵制這些誘惑，采用“保持矜持”的技能是減肥治療中改變行為的中心法則。在肥胖干預的研究中，最大的挑戰莫過于制訂一套長效機制，以避免減肥治療成功后體重反彈。認知-行為干預療法是目前超重和肥胖控制中研究得最多的一套長效機制，包括行為修正干預、飲食營養干預和運動干預，簡稱為標準行為療法（SBT）[2]。通過宣傳教育使病人及其家屬對肥胖癥及其危害性有正確的認識，從而配合治療、采取健康的生活方式、改變飲食和運動習慣，自覺地長期堅持是肥胖癥治療首位及最重要的措施。

2 物理康復治療

物理減肥治療是把研究和應用天然或人工物理因子作用與人體，對作用局部，通過力、熱、磁等效能，增加脂肪細胞產熱，并通過人體神經、體液、內分泌和免疫等生理調節機制，達到保健、預防、治療肥胖癥目的的方法。主要通過物理治療包括脈沖治療、磁療、水療、蠟療、機械震動按摩等，有較廣的開拓空間[3]。

3 飲食營養治療

輕度肥胖者，控制進食總量，采用低熱卡、低脂肪飲食，避免攝入高糖類食物，使每日總熱量低于消耗量，多作體力勞動和體育鍛煉，如能使體重每月減輕500～1000g而漸漸達到正常標準體重，不必用藥物治療。中度以上肥胖更須嚴格控制總熱量，女性患者要求限制進食量在5～6.3MJ（1200～1500kcal）/d，如超過6.3MJ/d者，則無效。男性應控制在6.3～7.6MJ（1500～1800kcal）/d，以此標準每周可望減重1～2磅。食物中宜保證適量含必需氨基酸的動物性蛋白（占總蛋白量的三分之一較為合適），蛋白質攝入量每日每公斤體重不少于1g。脂肪攝入量應嚴格限制，同時應限制鈉的攝入，以免體重減輕時發生水鈉潴留，并對降低血壓及減少食欲也有好處。此外限制甜食、啤酒等如前述。如經以上飲食控制數周體重仍不能降低者，可將每日總熱量減至3.4～5MJ（800～1200kcal）/d，但熱量過少，病人易感疲乏軟弱、畏寒乏力、精神萎頓等，必須嚴密觀察。據研究，飲食治療早期蛋白質消耗較多，以致體重下降較快而呈負氮平衡，當持續低熱卡飲食時，發生保護性氮質貯留反應，逐漸重建氮平衡，于是脂肪消耗漸增多，但脂肪產熱量約10倍于蛋白質，故脂肪組織消失量明顯少于蛋白質組織量，而蛋白質相反合成較多時，反可使體重回升，這是人體對限制熱卡后的調節過程，因此飲食治療往往效果不顯著，在此情況下，宜鼓勵運動療法以增加熱量消耗。

4 運動治療

運動治療主要包括有氧運動和抗阻訓練。有氧運動多為中、小強度持續性訓練（多以大肌群參與為主），例如步行、慢跑、登山、騎車、游泳或有氧體操等，訓練時間一般大于30分鐘，即每次運動消耗熱量需達300千卡以上。抗組訓練亦被成為力量訓練，指局部肌群通過克服阻力以達到增強肌力目的。有大量研究表明，中、小強度持續性有氧訓練能增加機體能量消耗，從而達到燃燒脂肪、加速體脂代謝等目的，而抗阻訓練多以局部小肌群肌力訓練為主，有利于機體局部脂肪代謝或脂肪向肌肉組織轉化[4-5]。

5 藥物治療

對嚴重肥胖患者可應用藥物減輕體重，然后繼續維持。但臨床上如何更好地應用這類藥物仍有待探討，用藥可能產生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應證必須十分慎重，根據患者的個體情況衡量可能得到的益處和潛在的危險（利弊得失），以作出決定。主要分為作用于中樞及作用于外周的藥物，作用中樞代表藥為西布曲明，作用于外周代表藥為奧利斯他，但都有其適應癥及副作用。還有一些其他類新藥如：廋素、阿索開、利莫那班、托比脂、膽囊收縮素[6]。曹昌霞等研究，中藥桔梗、三七、山楂、荷葉、薏仁等單味或復方制劑有肯定減肥效果，有較好的開發研究空間[7]。

6 外科治療

空回腸短路手術、膽管胰腺短路手術、胃短路手術、胃成形術、迷走神經切斷術及胃氣囊術等，可供選擇。手術有效（指體重降低>20%）率可達95%，死亡率<1%，不少患者可獲得長期療效，術前并發癥可不同程度地得到改善或治愈。但手術可能并發吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定的危險性，僅用于重度肥胖、減肥失敗又有嚴重并發癥，而這些并發癥有可能通過體重減輕而改善者。術前要對患者的全身情況作出充分估計，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應的監測和處理[8-9]。但相對于不同個體的患者到底需要減多少體重才算達到理想的治療效果，這個問題一直以來都困擾著許多相關的外科醫生和健康專家。與傳統的減肥方法相比較，減肥手術能夠明顯地降低患者的死亡率[10-12]。

7 其他療法

越來越多的人轉而求助補充替代醫學（CAM）去治療各種疾病，其中就包括肥胖癥（Kemper etal，2007）。這些療法常被視為源于自然且歷史悠久，能很好地補充或替代傳統意義上的現代醫學。然而，很多補充替代醫學的治療缺乏標準化且對操作者經驗的依賴性很強，尤其是安全性和有效性很少進行嚴格測試。

美國最新的調查顯示有36%的調查回復者在過去12個月內嘗試過補充替代醫學，其中約3%的人用其進行減肥。最常見的補充療法是非處方的，包括印度傳統草藥制劑、脫乙酰殼多糖（來源于介蟲的殼多糖）、草麻黃（一種產生擬交感藥物麻黃堿的灌木）、甲吡啶酸。其他療法包括瑜珈、冥想、泰式按摩、針灸、東方武術（太極和氣功）、催眠療法和順勢療法（Sharpe et al.，2007）。

極少有高質量的臨床試驗試圖評估補充替代療法是否真能安全減肥，同時也因為這些療法的一些特性，使得傳統研究設計（例如安慰劑對照和雙盲）很難得以實施（Pittler，Ernst，2004）。由于一些文獻不是以英文進行書寫的，所以一些證據可能無法收錄進綜述或Meta分析中（Pham et al.， 2005）。

一些有限的非處方補充療法研究顯示，與安慰劑相比其減肥具有統計學顯著性差異，但其效果極微（<0.2kg）并需要患者確認（Pittler，Ernst，2004）。某些制劑的大劑量或長期使用會導致副作用產生，這包括精神和胃腸道癥狀及麻黃堿所含物質造成的心悸。

據報道，催眠療法如作為膳食療法的輔助（stardling et al.，1998）或與認知-行為療法聯用（Allison，Faith，1996）則能再使患者減輕體重5～6kg。

針灸被證明對于緩解術后疼痛、惡心、嘔吐以及與化療相關的惡心，嘔吐都有確切聯系（Birch et al，2004）。針灸被認為改變了中樞神經系統神經遞質水平，使獎賞激勵通路內的內啡肽類和單胺類釋（LaceyTershakovec，Foster，2003）

針灸常與常規醫藥聯合試用于減肥（Vickers Wilson，Kleijnen，2002）。特別是將針或其他刺于耳部特定點可引起飽足感，更進一步的評估尚待時日。

長期規律的瑜珈鍛煉能輕度減輕體重并能保持氣功能改善身體狀況但對體重減輕毫無作用（Xin，2007：Elder et al.，2007）。目前正在研究用冥想療法控制肥胖癥人群體重（Ospina et al.，2007）。尚無充分證據表明順勢療法比安慰劑能更顯著減輕體重[13]。

參考文獻

[1] 葛均波，徐永健.內科學.第八版[M].北京：人民衛生出版社，2013：769-773.

[2] 朱煒.成人肥胖關于措施研究的新進展[J].腸外與腸內營養，2011，18（4）：241-243.

[3] 王穎.有氧運動聯合抗阻訓練治療腹型肥胖患者的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志，2013，35（3）：231-232.

[4] 陸均.代謝綜合征生活方式干預的研究進展[J].中華物理醫學與康復雜志，2011，23：713-716.

[5] 吳靜.肥胖的藥物治療進展[J].醫學綜述，2006，12（11）：693-695.

[6] 曹昌霞.肥胖的中藥治療研究進展[J].時珍國醫國藥，2007，18（2）：502-504.

[7] Sjostrom，L，Lindroos A K，Peltonen M，et al，Lifestyle，diabe-tes，and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery[J].N Engl J Med，2004，351（26）：2683-2693.

[8] Gareth Williams文秀英譯.肥胖癥：從基礎到臨床[M].北京大學醫學出版社，2013，65-357.