床邊連續性血液凈化在重癥燒傷并發高鈉血癥的應用

摘要：

目的：探討床邊連續性血液凈化治療（CRRT）燒傷后并發高鈉血癥的療效。方法：回顧性分析10例接受連續性靜脈一靜脈血液濾過（CVVH）治療的重癥燒傷后高鈉血癥患者的資料，燒傷并發高鈉血癥患者行CRRT治療，觀察高血鈉與病情的關系，實施CRRT液體管理治療前后血清鈉濃度及血清鈉糾正速度。結果：10例燒傷后并發高鈉血癥血癥患者治療后血清鈉均有明顯下降，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05）；治療過程安全未發現病情變化。結論：CRRT在治療重癥燒傷后并發高鈉血癥的效果確切，安全性好，可盡早實施。

關鍵詞：床邊連續性血液凈化；燒傷；高鈉血癥

【中圖分類號】

R644 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）06-0029-02

床邊連續性血液凈化（CRRT）是血液凈化領域的最新成就之一，它具有保持血流動力學穩定、調節循環血液中炎性細胞因子、調節水電解質及酸堿平衡、消除肺間質水腫、改善氧合、清除代謝產物等作用[1]。近年來它廣泛應用于臨床各種危重癥的搶救，連續性血液凈化是搶救危重燒傷患者的重要治療手段之一。許多燒傷患者由于各種原因易致高鈉血癥，高鈉血癥診斷標準：1天內連續2次外周靜脈血鈉濃度>150mmol/L，即可診斷為為高鈉血癥[2]。這單純用藥物難以控制，需要連續性血液凈化的介入，由于重度燒傷的患者病情危重，無法移動，我們采用床邊治療的方式。我院2009年1月至2012年1月使用床旁連續性血液凈化治療燒傷后并高鈉血癥10例，取得了較好的效果，現報告如下：

1 資料和方法

1.1 研究對象：

嚴重燒傷并發高鈉血癥的患者10例，其中男8例，女2例。年齡15～70歲，平均年齡（38.6±11.4）歲。燒傷面積平均（80.2±22.1）%TB—sA，其中Ⅲ度燒傷面積平均（49.7 4-15.1）%。火焰燒傷6例，沸水燙傷4例。本組患者治療前血鈉濃度（155—180）mmol/L，平均（168.3±10.1）mmol/L。

1.2 治療方法：

采用采用意大利MEDICA CBP機器，德國Fresenius AV600聚砜膜血濾器，膜面積1.4m2。使用頸內靜脈或股靜脈穿刺置入雙腔靜脈導管為血管通路。置換液配方：0.9%氯化鈉3000ml，注射用水1000ml，10%葡萄糖酸鈣30 ml，50%葡萄糖注射液12 ml，25%硫酸鎂3.2ml，15%氯化鉀12ml。5%碳酸氫鈉250ml單獨通道輸入患者體內。3%高滲氯化鈉根據血鈉水平加入。置換液鈉水平根據患者實際血鈉水平調整，一般原則：對有癥狀的重度高鈉血癥，治療開始時置換液鈉濃度應低于于血鈉15-20mmol/L，置換液采用前稀釋方式1-2L/h輸入，血流量控制在200～250 ml/min。治療中每4小時抽血查電解質及血漿滲透壓，調整置換液鈉濃度，使患者治療8h內血鈉濃度下降每小時不超過1.5-2.5mmol/L，8h以后血鈉濃度下降每小時不超過1mmol/L。采用低分子肝素抗凝，對有出血傾向或活動性出血患者采用無肝素透析。

2 結果

2.1 CRRT組血鈉、血漿滲透壓、置換液鈉濃度比較：

CRRT組治療后4h與治療前血鈉及血漿滲透壓相比有顯著性差異（P<0.05）；治療后8h、12h、24h、36h、48h與治療前血鈉及血漿滲透壓明顯提高，有顯著性差異（P<0.01）。見表1。

表1 CBP組血鈉、血漿滲透壓、置換液鈉濃度比較（X±s）

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

燒傷后發生高鈉血癥最常見的原因是大量水分從創面、呼吸道、腎臟（特別是溶質性利尿）等丟失，而未及時補充，導致高滲性失水。其次是嚴重全身感染時，可出現高鈉血癥。除少數病人系由于分解代謝產物增多，發生溶質性利尿（表現為多尿），而致高滲性脫水外，多數病人發生高鈉血癥機制不明…。有報告稱，燒傷后發生高鈉血癥的病死率高達80%[3]。其預后主要與血鈉水平相關。高鈉血癥對疾病預后的不良影響可能與高血鈉造成患者的高滲狀態、細胞脫水、意識改變及顱腦損傷有關。

鈉離子是維持正常功能的不可缺少的陽離子，晶體滲透壓的50%由鈉離子維持，同時也是Na+-K+-ATP酶的重要組成部分，在細胞代謝過程中起著重要的作用。CRRT糾正高鈉血癥的優點：①鈉下降的速度可通過置換液鈉濃度調整，置換液可迅速使得血液中的溶質濃度與置換液中接近；②清除對組織損傷的介質如炎癥介質、細胞因子、心肌抑制因子等，還能清除血循環中存在的毒性物質及某些致病因子；CVVH對水有充分清除能力，對電解質平衡的糾正，同時可對患者進行足夠有效的營養支持。季大璽[4]等推薦CVVH開始治療時，置換液鈉濃度比血鈉低15～20mmol/L，6h血鈉糾正速度為（2.5±0.14）mmol/L.h，24h和48h分別為（1.2±0.1）mmol/L.h和（0.82±0.10）mmol/L.h是安全的。本組應用CVVH治療重癥燒傷后并發高鈉血癥10例患者，首先采用高鈉置換液來逐步調整血鈉濃度，有計劃地使血鈉濃度逐步下降，逐步降低血漿滲透壓治療后24h、48h、72h血鈉及血漿滲透壓分別與對照組相比明顯升高，有顯著性差異（P<0.01）。綜上所述，CVVH治療重癥燒傷后高鈉療效確切安全可靠，較其他傳統血液凈化方式效果更為理想。危重病尤其是燒傷合并高鈉血癥患者，應盡早開始CVVH治療，根據患者的情況正確進行置換液的配置，可能對器官保護、提高患者生存率更有利。

參考文獻

[1] 王乙，劉群.連續性血液凈化應用于重癥燒傷治療的進展[J].醫學綜述，2005，11：522—524.

[2] 袁仕安，楊曉東，張宏，等.燒傷患者并發高鈉血癥的原因及其防治措施探討[J].中華燒傷雜志，2004，20：40—42.

[3] 楊忠誠.燒傷治療學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2006，197.

[4] 謝紅浪，季大璽.連續性血液凈化在老年多器官功能衰竭治療中的應用[J].中華老年多器官疾病雜志[J]，2008，7：242—244.