VSD敷料在治療脛腓骨開放性骨折合并嚴重軟組織創傷中的早期應用觀察

摘要：

目的： 探討VSD敷料在治療脛腓骨開放性骨折合并嚴重軟組織創傷中作用。方法： 2010-2013年于我院診治的17例本組患者，其中車禍傷10例，重物砸傷7例，粉碎性骨折6例，多段骨折4例，傷后軟組織損傷按Gustion分型均為III型，所有病人均急診行徹底清創、VSD負壓引流術，二期行骨折內固定術。結果： 本組患者應用2-4次VSD敷料后傷口均能全層縫合，創面平均愈合時間19.4d，無一例感染化膿，術后隨訪3-6個月無一例骨髓炎發生。結論： 對于脛腓骨開放性骨折合并嚴重軟組織創傷的患者，早期治療中應用VSD敷料，可以促進傷口愈合，防止感染及慢性骨髓炎的發生，是一種簡單、有效的治療方法。

關鍵詞：封閉負壓引流； 脛腓骨骨折； 開放性骨折； 嚴重軟組織創傷

【中圖分類號】

R274.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0013-01

隨著社會經濟的發展，人們生活腳步的加快，脛腓骨高能量損傷日漸增多，由于營養血管損傷，軟組織覆蓋少，血運較差，延遲愈合及不愈合的發生率較高此部位的皮膚軟組織損傷亦較難愈合。一旦發生皮膚壞死、缺損、感染及慢性骨髓炎，對患者將是沉重性打擊。我院在2010-2013年診治的17例脛腓骨開放性骨折合并嚴重軟組織創傷的患者，早期應用VSD敷料，對患者骨折內固定的保護及傷口的愈合取得了令人滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

本組17例患者，男性13例，女性4例，年齡21-56歲，其中車禍傷10例，重物砸傷7例，粉碎性骨折6例，多段骨折4例，傷后軟組織損傷按Gustion分型均為III型，受傷至入院時間為3-9小時，傷后伴有失血性休克5例，所有病人均急診行徹底清創、VSD負壓引流術，二期行骨折內固定術。

1.2 VSD材料：

VSD專用敷料（維斯第），包括多孔海綿、引流管、醫用貼膜（施樂輝半透膜），負壓引流瓶和負壓泵。

1.3 治療方法：患者入院后，系統檢查，積極補液輸血，糾正低血容量及休克。在硬膜外麻醉下行徹底清創，切除壞死失活組織，應用雙氧水、碘伏及無菌生理鹽水反復沖洗。按照傷口形狀將VSD敷料修剪成型，置入創面避免強行填塞VSD敷料，以免閉塞其中的細小空隙，影響引流效果。絲線固定VSD敷料，醫用貼膜封閉VSD敷料及引流管，引流管接中心負壓吸引（負壓維持在40-60kPa）。每日觀察局部VSD敷料情況，間斷沖洗引流，沖洗排出堵塞物。術中注意保護骨折血運，清除污物及嵌頓的軟組織，避免骨缺損。患肢石膏外固定，待1周后行骨折內固定術，視情況植入人工骨。一般每周創面因肉芽組織生長均會有所減小，更換VSD敷料時視情況逐漸減小，保證肉芽組織進一步生長的空間。

2 結果

本組患者應用2-4次VSD敷料后傷口均能全層縫合，平均應用VSD技術2.4次，創面愈合時間18-27d，平均19.4d，無一例感染化膿，骨折內固定牢靠，術后隨訪3-6個月無一例骨髓炎發生。

3 討論

3.1 脛腓骨開放性骨折的特點：

脛腓骨由于部位的關系，其遭受直接暴力打擊、壓扎的機會較多。又因脛腓骨前內側緊貼皮膚，所以開放性骨折多見。嚴重外傷、創口面積大、骨折粉碎、污染嚴重、組織遭受挫傷較重是脛腓骨骨折的特點。骨折部位以中下1/3較多見，由于營養血管損傷，軟組織覆蓋少，血運較差，延遲愈合及不愈合的發生率較高，同樣，此部位的皮膚軟組織損傷亦較難愈合，以至皮膚缺損而骨外露。

3.2 傳統方法治療脛腓骨開放性骨折合并嚴重軟組織挫傷的困境：

在未引入VSD敷料之前，一旦發生此種創傷，主要是徹底清創、骨折外固定、傷口曠置二期縫合等，其弊端有：（1）傷口需每日即時換藥，在現有醫療條件下，無法滿足嚴格的無菌條件，易致傷口感染或繼發感染；（2）長期換藥增加病人的痛苦，對病人身心損害較大；（3）皮膚壞死、缺損，骨外露，繼發感染，致骨髓炎，最終導致手術失敗。

3.3 早期應用VSD技術的優點：

在骨折合并嚴重軟組織創傷中早期應用VSD敷料的優點：（1）已有學者研究表明[1]，VSD敷料能夠增大毛細血管口徑，改善創面微循環，增加創傷處的血液供應；（2）VSD敷料實際上為連續換藥的過程，沖洗創面，去除分泌物，使細菌無法大量、長期存留而繁殖，起到抗感染的作用，本組患者中，均為高能量損傷，在VSD的應用下無發熱、傷口化膿等感染跡象發生。（3）VSD敷料可以通過調節創面中明膠酶的活性，從而促進周圍神經末梢在創面中分泌某些神經肽類物質，增強內源性表皮生長因子的表達，促進創面的愈合[2]。（4）VSD敷料制造的密閉、潮濕的創面為免疫功能細胞、多形核白細胞發揮吞噬、殺菌的作用提供了良好的局部環境[3]。（5）由于大面積軟組織挫傷嚴重，需二期縫合，放置VSD敷料，覆蓋骨質，大大減少了骨折感染及骨髓炎的發生。

4 應用VSD敷料的體會

本組開放性脛腓骨骨折合并嚴重軟組織挫傷中，早期應用VSD敷料效果令人滿意。（1）重視早期使用，一旦發生感染或感染轉為慢性，則對患者將來的治療、預后、花費及康復帶來不可預料的困難。（2）術中要徹底清創，放置VSD敷料時大小、松緊適度，為滲出液的引流及肉芽組織的生長提供良好的基礎。（3）及時觀察負壓引流是否通暢，間斷無菌生理鹽水沖洗敷料，避免堵塞物的積聚，同時應注意有無漏氣，一般1周左右更換新的VSD敷料，視情況縫合傷口[4]。（4）全身支持治療，術后注意預防下肢深靜脈血栓形成。

總之，對于脛腓骨開放性骨折合并嚴重軟組織創傷的患者，早期治療中應用VSD敷料，可以促進傷口愈合，防止感染及慢性骨髓炎的發生，是一種簡單、有效的治療方法。

參考文獻

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[2] Tautenhahn J， Burger T， Lippert H.， The present state of vacuum sealing[J] . Chirurg， 2004， 75（ 5 ） ： 492- 497.

[3] Antony S， Terrazas S. A retrospective study： Clinical weperience using vacuum-assisted closure in the treatment of wounds [J]. J Natl Med Assoc， 2004，96：1073-1077.

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