航空維修人為差錯預防研究

摘要：航空維修人為差錯是危及空、地安全的主要問題之一。其主要表現形式可用丟、錯、漏、蠻四個字來概括，是行為人和工作環境、所用設備、維修管理等諸多因素共同作用的結果。針對引起航空維修人為差錯發生的主要原因，采取相應的預防措施，才能對預防人為差錯的發生和保證航空安全起到一定的指導作用。

關鍵詞：航空維修；人為差錯；原因；預防

美國空軍戰斗司令部（ACC）曾對大量航空事故調查后得出結論：無論是民用航空，還是軍用航空，維修人為差錯是造成航空器事故和事故征候的主要原因之一[1]。在世界上所有航空事故案例中，人為差錯約占85%[2-4]。在我軍的維修工作中，發生的地面事故大多是人為差錯造成的，約1/3的維護責任事故、事故征候與人為差錯有關。人為差錯是危及空、地安全的主要問題之一，制約著戰斗力的提高和部隊的全面發展。因此，研究人為差錯，揭示人在特定環境中產生差錯的機理，提出其預防措施，消除其發生的可能性，對預防人為差錯，確保部隊訓練安全具有重要意義。

一、人為差錯的表現形式

人為差錯是指人違反了系統的客觀要求而做出錯誤行為并導致了偏離規定的結果[5]。就航空維修人為差錯而言，是指維修人員因受到各種外在和內在因素的影響而導致的錯誤行為，使航空維修作業活動發生偏差和錯誤，不能達到預期目的，并伴隨有航空裝備狀態異常、設備損壞或人員傷亡等不良后果[6]。其主要表現形式可用丟、錯、漏、蠻四個字來概括。

（一）丟

指丟失工具、螺釘、螺帽、墊片、消耗器材等。丟失的后果可能卡住飛機操縱系統、打壞發動機，造成短路、機件故障或誤時、誤事。

（二）錯

指將牌號相近但性能不同的機件或大小相同但電流值不同的保險絲混裝、外形相似但材料不同的膠墊混用等，造成機件工作失誤或密封失效；反方向操作，例如將單向活門、安全活門、減壓器、油濾、偏心銷等機件裝反，造成系統不工作或工作異常。這些現象若發生在操縱系統，會出現反操縱，危害極大，后果極其嚴重；其它錯誤操作，大多是操作程序、方法不對，損壞飛機、發動機、部附件、檢測設備等。

（三）漏

一是指漏檢查項目，其后果會使存在的隱患未檢查出來；二是漏裝零部件，其后果會使部分附件工作失常，或遺留在飛機上成為多余物，造成人為故障；三是漏清點工具，其后果會使工具遺忘在飛機上，造成人為故障。

（四）蠻

指不按規章工作，盲目蠻干。主要表現有：螺紋未對正就用扳手擰螺帽，造成螺栓孔不同心就用力過大，擰斷螺桿；開口銷沒取、保險片未打開就強行向下拆部件等。

二、人為差錯發生的原因

人為差錯的發生，與人的行為有必然聯系。人的行為是否出差錯取決于三個主要環節：一是外界信息是否準確；二是人體能否準確地感知外界信息；三是人的神經系統能否對信息進行正確地處理。出差錯的行為人、工作環境、所用設備和維修管理等諸多因素共同作用在這三個環節，影響著航空維修人員的行為，如表1所示。在實際工作中，維修人員在諸多因素影響下若未執行分配給他的職能，或錯誤地執行了分配給他的職能、執行了未賦予的分外職能、按錯誤的程序或錯誤的時間執行了職能、執行職能不全面等，他就不能完成既定的工作，或完成了不該完成的工作，就可導致人為差錯的發生。

三、預防人為差錯發生需采取的主要措施

人為差錯發生的機理是多層次和錯綜復雜的，但也是有規律可循的。根據墨菲定律，做某件事情，如果存在著發生差錯的可能性，那么差錯遲早要發生[9，10]。這就啟示我們：要想消除差錯事件的發生，必須消除差錯發生的可能性。從系統工程的角度看，航空維修人為差錯的發生歸根結底是行為人、工作環境、所用設備和維修管理等因素相互作用的結果。在這些因素中，人是航空維修過程中最活躍、最突出的因素，也是造成人為差錯的主因。因此，應針對引起人為差錯發生的主要因素，特別是行為人和維修管理，提出行之有效的預防措施。

（一）針對行為人的預防措施

引起行為人出現差錯的原因很多，出現差錯的情況也各不相同，這里針對幾種典型情況提出預防措施。

1.針對技能欠缺型差錯的預防措施。這類差錯是維修人員因缺乏應有的專業培訓，缺少必要的專業知識和操作技能，違反了操作程序、技術要求和安全規定而造成維修差錯。其預防措施是：對上崗人員進行扎實的專業培訓，提高他們的業務水平和綜合素質，杜絕不懂裝懂、一知半解的情況發生；嚴格考核，實行持證上崗。

2.針對作風散漫型差錯的預防措施。這類差錯是維修人員對待工作心態浮躁、麻痹大意、粗枝大葉、心存僥幸，因偷工減料、盲目蠻干或圖省事等原因違反了規章制度和操作程序而造成的差錯。其預防措施是：加強愛崗敬業教育，克服得過且過的僥幸心理；養成良好的工作習慣和嚴謹的工作作風，糾正懶散行為；嚴格操作規程，防止工作中的隨意性。

3.針對責任欠缺型差錯的預防措施。這類差錯一般是維修人員技術較熟練，但對待工作責任心不強，做事心不在焉，有始無終，對可能發生的問題麻痹大意、預想不周，使工作不到位，導致不該發生的問題發生了。其預防措施是：加強責任心教育，牢固樹立“安全第一”的思想，強化機務維修工作無小事的觀念和預防人為差錯的意識；加大復查把關、自檢互檢力度，嚴格制度監督；加大懲處力度，嚴格責任追究，使當事人繃緊安全弦，工作不懈怠。

4.針對機能失常型差錯的預防措施。這類差錯是由于維修人員對外界干擾的抵抗能力不強，易受環境影響和情緒干擾，如受家庭矛盾、意外打擊、患病、睡眠不足等影響，導致生理機能和判斷能力下降，造成維修人員工作中注意力不集中、體力不支、疲勞與厭倦，使正常操作發生變形和異常，繼而發生差錯。其預防措施是：關心維修人員的身心健康，加強抗干擾訓練，減少外界的不利影響和干擾；加強心理疏導，適時釋放心理壓力過大人員的心理負擔，避免他們長期處在精神高度緊張的狀態；不打“疲勞戰”，保證維修人員在工作中有良好的精神狀態和清醒、冷靜的頭腦；幫助他們解決好工作和生活中存在的實際問題，解除其后顧之憂，保證他們能全力以赴地投入到機務工作中去；加強對突發情況的預想和應急反應演練，培養機智靈活的應變能力。

（二）針對工作環境的預防措施

1.預防因環境惡劣引起人為差錯的措施。維修環境長期存在嚴重油污、噪音和粉塵等污染情況，會嚴重損害維修人員的身心健康，引發職業病，使其工作勝任力下降，可導致差錯發生。其預防措施是：盡量給維修人員創造一個綠色環保的工作環境，不放過工作場所燈光照明、環境衛生以及維修人員工作服等細小環節；采取適當的保護措施，如佩戴面罩或呼吸器防止吸入粉塵和油污、噪音過大時戴耳塞、盡量避免肌膚直接接觸油類等。

2.預防因外界干擾引起人為差錯的措施。外界環境的嚴重干擾和影響，可引發維修人員的機能失常，導致差錯發生。其預防措施見本文“針對機能失常型差錯的預防措施”。

（三）針對所用設備的預防措施

1.預防因設備設計不完善引起人為差錯的措施。設備設計不完善，在維修性設計上有缺陷或錯誤，其本身就是一種差錯，設備在使用維修中也將帶來麻煩和問題。其預防措施是：一是在設備設計初期，應高度重視維修性設計，把可達性、互換性、保養性、安全性以及防差錯設計等納入設備的總體設計中，從源頭上消除或控制人為差錯的發生；二是針對維修過程中易出錯的地方，采取輔助性防差錯手段。例如：文字提示，即在操作處寫上文字說明；標記提醒，即用色帶、箭頭等表示應注意的問題；顏色分類，即關聯機件或系統涂一個色；專用工具，即該使用專用工具的地方用專用工具，不用代用工具；臨時記錄，即對復雜的分解、組裝，邊操作邊寫明操作順序、方向、關系等。

2.預防因設備使用不當引起人為差錯的措施。維修設備在使用中若有故障不及時排除，特別是信息顯示裝置和控制裝置等出現問題，會導致差錯發生。其預防措施是：維修人員要及時發現、排除維修設備的故障；維修人員要熟練掌握維修設備的工作原理、構造及操作方法，理解不按規定進行維修作業的后果，提高其維修的自覺性。

（四）針對維修管理的預防措施

1.預防因規章不健全引起人為差錯的措施。維修管理的規章制度不健全，憑經驗、習慣等干工作，或技術資料有誤、不完善或不適用，會導致差錯發生。其預防措施是：要制定詳細、配套的技術、操作標準和規范，一切維修工作都要依據維修文件、手冊、工卡和指令等進行；要不斷完善各種技術資料，使維修理論和維修技術能滿足先進軍用飛機維修保障的要求；使用進口設備，在翻譯各種技術資料時，要做得詳細、準確無誤。

2.預防因協調不好引起人為差錯的措施。在維修工作中，分工不清、溝通不暢、交代不明、協調有漏洞等會導致差錯發生。這類差錯一般發生在有多人完成某項工作中，當事人之間組織協調出現了問題。其預防措施是：提高機組各專業人員之間的協同配合意識；提高機組負責人完成復雜組織工作的指揮管理能力；規范實施大型作業的可靠性流程，嚴格按規程辦事。

3.預防因組織不周引起人為差錯的措施。在維修工作中，組織不周、監管不善、程序紊亂等會導致差錯發生。其預防措施是：建立完善的管理制度，使維修管理工作程序化、正規化；加強維修工作的組織計劃，做到科學安排，明確任務，責任落實；加強維修工作的技術指導，凡組織較大或時間較長的維修工作時，要有分隊長以上干部在場組織、指導，做到全過程控制；要保持維修工作的連續性，一項工作一般由專人負責到底；要加強維修工作質量檢驗，嚴格落實“自檢”、“干（部）檢”和“專檢”制度，把好維修質量關。

四、結 語

研究和預防人為差錯是一個長期的過程，不可能一勞永逸。但只要廣大維修管理人員與機務人員積極配合，從“人-機-管理-環境”這個系統入手，不斷努力探索，積極采取行之有效的預防措施，把人為差錯降至最低極限是完全可以做到的。

參考文獻：

[1] 張均勇，李金瑞，孫穎，李武奇.航空維修差錯的研究

[J].飛機設計，2006，3（1）：78-80.

[2] 孫濤.淺談飛機維修中的人為因素[J].科技創新導報，

2011，（31）：231-232.

[3] 仝丙昌.航空維修中人為因素研究[D].中國民航大學碩

士學位論文，2009：2-5.

[4] 黃書峰，端木惠子，陳燕飛.減少維修人為差錯，提高

航空安全水平[J].新西部，2007，（24）：159-160.

[5] 史寶祥.分析原因提高認識，積極預防人為差錯[J].航

空維修工程，2005，（4）：12-14.

[6] 王衛旭，雷曉凌.航空維修人為差錯理論分類和對比研

究[J].航空維修與工程，2011，（6）：87-90.