從內(nèi)部控制角度談醫(yī)院管理

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，良好的內(nèi)部控制體系對提高醫(yī)院的管理水平具有積極的意義。由于制度建設(shè)起步較晚、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制不健全等方面的原因，醫(yī)院普遍缺少行之有效、高效率的內(nèi)部控制管理機(jī)制。文章從單位和業(yè)務(wù)兩個(gè)層面闡述了目前醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題，并針對這些問題提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，希望能為醫(yī)院內(nèi)部控制體系的完善出一份力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；內(nèi)部控制；財(cái)務(wù)；體系

一、醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在的主要問題

（一）單位層面

醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人多數(shù)是醫(yī)療方面的專家，對內(nèi)部控制知識缺乏基本的了解，有的醫(yī)院負(fù)責(zé)人簡單地將財(cái)政部門的預(yù)算控制等同于內(nèi)部控制，認(rèn)為有了部門預(yù)算就無所謂內(nèi)部控制體系了；有的醫(yī)院雖然建立了一套內(nèi)部控制制度，但也是按照上級行政要求來的，雖然設(shè)有一套內(nèi)部控制機(jī)制，但是由于執(zhí)行力缺乏，內(nèi)部控制形同虛設(shè)。而且內(nèi)審部門還被有些醫(yī)院采用，未能將內(nèi)部審計(jì)部門有效地獨(dú)立出來，而是將其作為財(cái)務(wù)部門的一個(gè)分支機(jī)構(gòu)，未將內(nèi)部審計(jì)部門的權(quán)威性和獨(dú)立性樹立起來，這就造成了內(nèi)部審計(jì)難以對內(nèi)部控制進(jìn)行有效的評估和監(jiān)督工作。而且醫(yī)院的內(nèi)審人員是醫(yī)院其他崗位的人員轉(zhuǎn)換過去的，專業(yè)素養(yǎng)較為低下，這也是內(nèi)部審計(jì)制度不能有效實(shí)行的制約因素。

（二）業(yè)務(wù)層面

1. 預(yù)算管理和編制工作不完善

醫(yī)院是通過對其職能及工作任務(wù)等的年度收支計(jì)劃來對醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理的財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行安排的。目前，大部分醫(yī)院忽視了預(yù)算管理的重要性，往往將預(yù)算管理工作納入到財(cái)務(wù)部門，將預(yù)算控制及編制工作歸入到財(cái)務(wù)部門的工作責(zé)任當(dāng)中，由其獨(dú)立完成，這樣做的結(jié)果是財(cái)務(wù)部門所進(jìn)行的預(yù)算和控制工作缺乏科學(xué)性，而且缺乏有效的監(jiān)督管理，也未能夠得到其他部門的輔助，財(cái)務(wù)部門無法有效地執(zhí)行預(yù)算編制。

2. 收支管理不到位

在收入管理上，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入是醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)收入。目前，有些醫(yī)院因?yàn)樾畔⒒潭炔桓撸┦宅F(xiàn)象較多；有的醫(yī)院因?yàn)闃I(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)不合理，完成醫(yī)療服務(wù)后不能及時(shí)確認(rèn)收入，表現(xiàn)之一就是在組織大規(guī)模的社會(huì)體檢時(shí)，往往只是先做統(tǒng)計(jì)，在資金未收回時(shí)不確認(rèn)收入。在支出管理上，支出報(bào)銷的流程設(shè)計(jì)不合理，存在任意擴(kuò)大開支標(biāo)準(zhǔn)和范圍，對報(bào)銷單據(jù)的真實(shí)性、合法性、完整性審核不嚴(yán)等問題，導(dǎo)致有虛假支出存在；支出手續(xù)簽字不全，有些單位出納因?yàn)槭穷I(lǐng)導(dǎo)拿來的支出票據(jù)，不問票據(jù)來源和真實(shí)性，也不執(zhí)行聯(lián)簽制度，就直接報(bào)銷了，致使財(cái)務(wù)監(jiān)督與控制流于形式。

3. 建設(shè)項(xiàng)目管理存在漏洞

近年來，國家及地方政府對醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)投入較多，但醫(yī)院在具體操作中，違規(guī)招標(biāo)、超預(yù)算建設(shè)、挪用建設(shè)項(xiàng)目資金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這在一定程度上給貪污、舞弊提供了違法平臺。有些醫(yī)院，基建賬目不在醫(yī)院大賬中反映，就是新醫(yī)院制度執(zhí)行以來，還有醫(yī)院未將基建賬合并到大賬；有些醫(yī)院，基建結(jié)束后，即使資產(chǎn)已交付使用，但會(huì)計(jì)賬面因?yàn)橄嚓P(guān)手續(xù)不全，仍未將資產(chǎn)入賬，使實(shí)際資產(chǎn)和賬面數(shù)嚴(yán)重不符。

二、完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

（一）合理劃分權(quán)責(zé)并設(shè)立組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院必須要建立合理的組織架構(gòu)來保證內(nèi)部控制的順利實(shí)施。將職位的層次以及協(xié)調(diào)合作的關(guān)系進(jìn)行合理的劃分，建立合理的組織架構(gòu)。通過經(jīng)費(fèi)管理體制和財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)流程與內(nèi)部控制的相互結(jié)合來有效地對其權(quán)限進(jìn)行劃分，這樣能大大提高內(nèi)部控制的工作效率和分工的合理性，而且還能加大個(gè)部門之間的相互制約。構(gòu)建組織結(jié)構(gòu)有三個(gè)原則需要堅(jiān)持：公開原則是首要，要公開醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)與業(yè)務(wù)情況，要讓員工都了解醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)的職責(zé)，確保內(nèi)部控制運(yùn)行方向正確；牽制原則是基礎(chǔ)，醫(yī)院需要將不相容的崗位進(jìn)行全面地分離；效能原則是必要，在醫(yī)院的運(yùn)行過程當(dāng)中，要確保內(nèi)部控制的結(jié)果具有真實(shí)性，還要保證內(nèi)部控制的效率。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制制度

完善健全的內(nèi)部控制制度能夠使醫(yī)院內(nèi)部的分工明確，并且還能夠合理地對醫(yī)院財(cái)務(wù)進(jìn)行管理，使醫(yī)院的資產(chǎn)免受損害。醫(yī)院的負(fù)責(zé)人要起到帶頭作用，帶領(lǐng)各部門人員對醫(yī)院的內(nèi)部控制進(jìn)行全面的建設(shè)，這樣才能保證醫(yī)院的內(nèi)部控制制度的全面落實(shí)。

（三）加強(qiáng)收支管理，建立授權(quán)審批制度

醫(yī)院要加強(qiáng)信息化建設(shè)，在建立信息化系統(tǒng)時(shí)，要把內(nèi)部控制的相關(guān)理念貫徹其中，防止使用人員利用信息系統(tǒng)的缺陷舞弊；積極利用信息化技術(shù)，確保各項(xiàng)收入應(yīng)收盡收；加強(qiáng)票據(jù)管理，明確專人管理票據(jù)，建立票據(jù)繳銷審核制度；建立健全收費(fèi)處退費(fèi)管理制度，防止收費(fèi)人員利用退款貪污舞弊，各項(xiàng)退費(fèi)必須提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對原始憑證及原始記錄，經(jīng)相關(guān)人員審批、簽注退款理由后，交相關(guān)人員辦理退款手續(xù)，并做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作。醫(yī)院要建立授權(quán)批準(zhǔn)制度，在辦理各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)時(shí)，必須經(jīng)過規(guī)定的授權(quán)批準(zhǔn)。建立”三重一大”制度，通過集體表決的決策來決定重大事項(xiàng)的處理方式，并且要嚴(yán)厲懲治單獨(dú)決策或者私自改變集體決策的行為。在款項(xiàng)支付授權(quán)批準(zhǔn)制度中，對于不超出規(guī)定的費(fèi)用，需要得到分管院長以及財(cái)務(wù)科長審批簽字才能使用；而對于超出規(guī)定的費(fèi)用，需要得到院長本人的簽字方可；由集體討論得到的意見來決定大額基金的使用。在物資采購授權(quán)批準(zhǔn)制度中，需集體商議來決定對重要項(xiàng)目的采購決策；而購置較為大型的醫(yī)療設(shè)備時(shí)，還要對設(shè)備供應(yīng)商進(jìn)行實(shí)地的考察，必要時(shí)還可以采取競標(biāo)的方式來保證醫(yī)院的利益；對衛(wèi)生材料及其他用品的采購活動(dòng)，需求由各科室做計(jì)劃并且上報(bào)批準(zhǔn)后，才能予以采購。

（四）崗位分離，職責(zé)明確，加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的建設(shè)

醫(yī)院在建設(shè)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系時(shí)，需要將不同崗位的職責(zé)進(jìn)行分離，防止職責(zé)交叉的現(xiàn)象，并且加強(qiáng)不同崗位和職責(zé)之間的監(jiān)督作用，使之相互制約。例如，出納人員不得兼管稽核、檔案、保管、收入、費(fèi)用以及債務(wù)登記等；審批人員不能參與記賬工作；必須要由多人來對銀行的印鑒進(jìn)行保管等，而且還要進(jìn)行定期輪崗工作的建設(shè)。這樣可通過崗位輪換發(fā)現(xiàn)工作當(dāng)中的問題，既有利于問題的披露，又促進(jìn)了工作效率的提高。為了能夠安全、有效地進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，必須建立科學(xué)、嚴(yán)密的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，并且醫(yī)院還要通過會(huì)計(jì)崗位責(zé)任制來加強(qiáng)會(huì)計(jì)監(jiān)督。按規(guī)定取得和填制原始憑證，而且明確規(guī)定計(jì)算機(jī)財(cái)務(wù)管理的運(yùn)用和控制方法。

（五）設(shè)立獨(dú)立并且完善的內(nèi)部審計(jì)部門，使其能夠有效地發(fā)揮監(jiān)督作用

由于醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門缺乏獨(dú)立性，造成內(nèi)部控制制度執(zhí)行不力。醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)是在醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)下的獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，只有把內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)置于最高決定權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)之下，才能顯示其獨(dú)立性，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。要選用業(yè)務(wù)水平高的同志任職審計(jì)部門，加大對內(nèi)部審計(jì)人員的知識培訓(xùn)，不斷提高其業(yè)務(wù)水平。沒有一支高素質(zhì)的內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍，再好的制度也難以圓滿實(shí)施。定期結(jié)合內(nèi)部控制制度建立與實(shí)施情況，開展內(nèi)部控制制度有效性評價(jià)，編寫內(nèi)部控制自我評價(jià)報(bào)告并提出建議。內(nèi)部控制評價(jià)要遵循全面性、重要性、客觀性原則，通過對內(nèi)部控制制度是否全面建立、是否符合基本原則、是否符合單位情況、是否得到遵循、重要事項(xiàng)是否實(shí)行集體決策和聯(lián)簽制度、各個(gè)環(huán)節(jié)是否緊密協(xié)作、各項(xiàng)控制措施是否相互配套等進(jìn)行全方位的評價(jià)。

總之，只有建立健全有效的內(nèi)部控制制度，并有效實(shí)施，及時(shí)監(jiān)督，及時(shí)評價(jià)，糾正偏差，才能使醫(yī)院管理跟上醫(yī)院發(fā)展的步伐，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。

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（作者單位：江蘇省洪澤縣衛(wèi)生局）