“暴風雨”中的從醫者

李明目送當天最后一位患者離開，時間已是晚上7點多，實習生都早走了。一天里只有此時診室才會顯得空蕩蕩，其他時候都是爆滿。

李明30多歲，個子不高，雙臂因為長期從事推拿點穴顯得比較粗壯。他是廣州一家醫學院附屬醫院的推拿科醫生，由于家學淵源，從小學醫，治愈過不少疑難雜癥，近幾年名氣漸漸大起來，慕名前來求醫的人非常多。

每天早晨不到8點，他就來到診室，一般這個時候已經有不少病人在外守候。然后，實習生也來了。因為醫學院的緣故，醫院每個診室都有實習的學生，這里特別多，經常是同時有好幾個。

針對頸椎和失眠的問題，記者在這里體驗過全套問診和治療流程，需時超過半小時，如果要用針或拔罐，時間就更長了。如果按照這個時間標準，李明全天開診8小時，只能看14～16個病人。但是在兩三年前的高峰時期，每天掛他號的人至少有三四十個，有時甚至更多。

為此，他一直不斷地調整著流程，讓不同程度的實習生分擔部分問診、替病人放松、拔罐、寫病歷等工作，自己只負責正脊、點穴等關鍵流程。

那段時間，他每天一到診室放下包，馬上就開始問診，一個病人接著一個病人，較為輕松的工作都讓實習生“承包”了。李明一舉手投足，對病人都是治療的關鍵，所以整個上午他時時刻刻都要保持全神貫注，連往椅子上坐一下的時間都沒有，有時甚至顧不上上趟廁所或喝口水。

到了中午12點，實習生要去吃飯了，診室外往往還候著好幾位病人，于是他就繼續留守，大概1點左右，學生會帶點東西上來給他吃，有時是快餐，經常是油乎乎的肯德基。不過這時候他也未必有時間吃，所以抽屜里總是裝滿各種零食，揣一些在白大褂的兜里，開始出現低血糖征兆時，就剝一顆糖丟嘴里。

下午的情況也差不多，一次去采訪，等到他下班走出診室，已經接近晚上8點，還有一個想加號的病人追在屁股后面，讓人哭笑不得。

不過，這種狀況持續了不是太久，因為李明發現，盡管自己每天實際工作時間遠遠超過10小時，回家累得跟“死狗”一樣，然而他跟病人之間的關系卻每況愈下，張力越來越大。

對此，李明反思，“這種張力產生的根源在于，無論在什么時候，醫患關系都有一個基本特點，就是醫生和病人之間信息的嚴重不對等”。

市場化的醫院

江風是廣州一家專科醫院的主任醫師，一般要成為他這個職級的醫生，至少得是博士。他開玩笑地說，除了科研機構以外，醫院大概是博士和博士后最多的地方。

“學醫辛苦不辛苦，你說呢？”他反問，“醫學本科5年，加上碩士、博士，十多年持續不斷的學習，才造就一位專業的醫生。”從這個角度不難理解，病人在醫理病理方面不太可能與醫生有對等的溝通。

20多年前剛從醫的時候，江風確實能感覺到這是個受人尊重的職業，在信息獲取渠道極少的年代，病人對醫生甚至可以說有點敬畏：基本上是醫生說什么就聽什么。

既有面子又有里子，連找對象都特別吃香—這也是為什么當年很多父母愿意花費那么高的學費和時間成本培養孩子成為醫生的原因。然而時至今日，江風和太太在家里卻常對孩子說：以后學什么都可以，就是不要學醫！

重要的心理轉折就發生在這十多年間。

“說實話，如果看病不貴，甚至不用錢，很多矛盾就不會這么尖銳?！币恢币愿已灾Q的廣東省衛生和計劃生育委員會副主任廖新波一直不諱言自己的立場—政府把醫院推向市場，是近10年來醫患關系惡化最根本的原因。

近些年來，國家對醫院的財政補助急劇下降，到2006年，政府下撥的財政補助僅占醫院總收入的6%，醫院超過90%的收入不得不從“市場”取得。

這意味著，醫生需要以市場等價交換的方式為自己掙工資。目前中國醫護人員的收入包含基本工資、津補貼和獎金三部分，其中占比最大的是與所在科室“效益”相掛鉤的獎金。

以藥養醫，表面上看，醫生是得益者，但實際上，當中首先被損害的正是醫生的尊嚴。

那么科室效益又是如何組成的呢？以廣東省中醫院為例，普通門診掛號費4元，專家7元，主任醫師9元。也就是說，以一個普通醫生一天看20個病人計，一天的勞動價值是80元，即便主任醫師，也只有180元。在人力成本極低的醫療價格體系下，從醫院到科室到醫生個人，都只能依靠業務收入，尤其是藥品和檢查收入來彌補。

“現在決定醫生收入差距的不是醫術，而是所在的科室是否能創收?！遍_大處方、大檢查、進口藥等等激發醫患矛盾的問題由此而生。客觀地說，李明認為肯定不是所有科室和醫生都這樣，然而，也確實有人這么干。很多時候，“做”或“不做”，真的要憑科室領導和醫生自身的良知去衡量。

這個過程中，醫生也被拋進了一個自我價值感與道德交煎的兩難境地。

在這樣的大環境下，患者對醫院和醫生的不信任感日漸滋生，并愈演愈烈。有如硬幣另一面的展現：過往，專業知識水平的不對等，使醫生在醫患關系中處于高高在上的位置；如今它卻成了加深病人對醫生的質疑，阻礙醫患溝通的關鍵。

缺失的價值認同

內科醫生王雁告訴記者，近年越來越常見一種情況，就是病人在看病前，會先就自己的癥狀上網查很多資料，網絡問診，然后再到醫院就醫。如果醫生的診斷和處方與搜尋到的資料差異較大，他們就會質疑，或者換一個醫生再看?！熬褪菓岩桑阌袥]有為了藥品提成給我亂開藥，甚至故意誤診。”

誠然，在缺乏互信的醫患關系中，病人普遍感覺自己是弱勢群體，但共情到醫生內心波瀾和痛苦的人卻很少。

“以藥養醫，表面上看，醫生是得益者，但實際上，當中首先被損害的正是醫生的尊嚴?！蓖跹愠林氐卣f，“一個醫生，寒窗苦讀、治病救人的價值感，體現在哪里？4～9元的掛號費嗎？你醫術高明，治好一個病人，價值就是7元，然后為了保證能吃飽飯，還得想‘賣藥’的事，誰的收入高跟醫術沒啥關系，跟誰的藥更貴有關。醫生的自我認同感和價值感會不會產生混亂？”

更讓王雁感到難受的是，體制問題和部分醫生的“出格”行為，使整個醫生群體都被放到了審判席上。

作為個體來說，她愿意選擇放棄追求更高（其實只是更合理）的收入，堅守一個醫生的道德感和良知。然而，即便是這樣，已經失去信任能力的病人不會相信你，他們或有意或無意地，總會先對醫生進行有罪認定，用雷達般的目光進行排查—“不要說碰上真正的沖突，有時僅是體會到這種張力，內心就會充滿屈辱感?！?/p>

作為醫療界的“明星官員”，廖新波經常在博客、微博和媒體采訪中普及各種醫學常識：比如現代醫學發展速度遠遠跟不上科學發展的日新月異，很多年過去了，有些疾病治愈率仍然是很低，而多數疾病的誤診率卻仍然是很高……

“其實，廖新波說門診50%誤診，住院30%誤診，我覺得還是保守了，我感覺門診誤診率可能接近60%，很多病其實是誤診后誤打誤撞治好的，因為同一種藥可能針對的類似疾病有很多嘛?！崩蠲髡f，“所以，針對同一個癥狀，不同的醫生初診結果不一樣是很正常的事。”

然而，還是有病人拿著其他醫生的診斷結果回來找王雁。有一次，她在走廊里被劈頭蓋臉罵了整整10分鐘，雖然不了了之，但是回家后，她哭了整整一天。

暴風雨中的例外

不過，暴風雨中也有例外。年近70的老中醫冉玲就從不為醫患關系而困擾。數十年從醫生涯中，她幾乎沒有和患者產生過大的矛盾沖突。

周一清晨5點多就有人在診所門前等候，掛的是冉玲的號。這是廣州一家民營社區醫院，然而麻雀雖小、五臟俱全，每年接診人次都在廣州社區醫院中名列前茅。

冉玲是退休后才被聘到這家醫院來的，由于對婦科疾病尤其是不孕不育的治愈率高，很快就形成口碑，有不少珠三角的患者都特意來找她看病。

冉玲每天出診6小時，只掛12個號。就是這樣，遇到緊急加號的病人，她還是經常熬到晚上七八點才下班。因為她一直堅持一個原則，不論初診還是復診，平均每個病人能在她這里得到30分鐘的時間。

說實話，她并不是一個好脾氣的醫生，經常會急，遇到不遵醫囑的病人還會很兇，“但我和病人的關系一直很好”。除了望聞問切，診斷開藥外，她會不厭其煩地主動向病人解釋簡單的醫理，讓她們能了解到自己病情是如何發生和發展的，包括解釋所開的每一服藥和每項檢查的作用和必要性，“我希望她們明白了這些后，日后能自己注意，不再復發”。

即使全國各地醫患沖突已然白熱化，病人在她面前仍然沒脾氣。

在哀聲一片中，冉玲的故事并不是個例，“不僅是我，診所其他醫生的醫患關系也都不錯”。這就如同一線希望之光，證明了即使在體制問題和矛盾已經如此深化的情況下，醫患之結亦不是完全不可解，而其關鍵則在于消除信息不對等給病人帶來的被愚弄感及不安全感。畢竟，醫生和病人都是醫療體制問題的受害者，他們的關系本不應如此。

然而，在三甲大醫院，冉玲這種行醫方式幾乎不可復制。

以前，李明和病人的關系也處得很好，他與冉玲頗有相似之處，就是發自內心地喜歡與病人溝通交流。推拿科的特點也決定了他和每個病人都會有一定的交流時間，有時他甚至會一邊給病人做治療，一邊教他們一些日常保健穴位和手法。

然而，正如前所述，當門診量大增之后，他的病人情緒和怨言也多了很多。后來，他不得不嚴格“限號”，重新增加與病人的溝通時間，以緩解他們日趨高漲的情緒。但這樣又產生了另外一個問題：要求加號的病人越來越多，令他不勝其擾。

資源配置

這就是目前醫療資源分配的現狀。大醫院醫護人員忙得焦頭爛額?！拔乙粋€上午一般要看20～30個病人，”江風說，“你可以算一下，平均每人只能控制在幾分鐘內?！弊罱诘尼t院護士人手嚴重短缺，“都轉行了，本來太辛苦、工資低，現在還加上人身安全的風險。”

李明開玩笑說，很多人都喜歡娶護士，以為她們溫柔、會照顧人，其實護士工作時累得要死，回到家多半是倒頭就睡，連家務都不做?！昂孟裎易约?，幾乎不怎么幫老婆推拿，實在太累了?！?/p>

很多時候，點燃醫患沖突導火索的并不是醫術問題。僅僅是一個態度的疏忽，就引爆了患者深受疾病困擾下極度不穩定的情緒。這些江風們都知道，但超負荷的工作量使得他們難以時刻保持覺察。

與之形成鮮明對比的是，自新一輪醫改啟動以來，中央投入600多億元支持縣醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心建設，很多社區醫院卻是門庭冷落，醫生除了給小孩打打預防針外無所事事，鮮少有冉玲所在的診所那么紅火的。

“這其實特別可惜的，如果社區醫院的資源能用起來，能分流大醫院的很大部分壓力?！绷涡虏ㄕf。當然，這當中也有很多體制問題需要理順，比如社區醫院醫生難以晉升，故而無法吸引年輕醫生等。

“在這樣的制度瓶頸下，我們的診所選擇聘請已退休和年齡比較大，已經沒有晉升要求的醫生，算是另辟蹊徑。”冉玲說，“目前看來，醫患雙方都很滿意?！?/p>

而在大醫院，最令人沮喪的是，很多醫生正在被不斷刷新的暴力傷醫事件、工作的疲憊及價值感缺失等負面感受不斷侵蝕，失去了進取的心態?！耙驗榕录m紛，現在我所見的大多數醫生，面對把握不大的病情時，都傾向于采取保守治療，而不去嘗試更有希望的新療法。”江風說，甚至有很多醫生、醫學生開始放棄醫學事業。

這些都一再印證了—醫患矛盾如若不解決，傷害的是雙方。