股骨粗隆間骨折診斷及治療進展

唐學鋒　莊文杰　蘇新磊

【摘要】背景：股骨粗隆間骨折多見于老年人，其臨床分型有多種，隨著新型固定材料的問世與改進，股骨粗隆間骨折的手術治療技術日趨成熟。目的 ：臨床上如何確定股骨粗隆間骨折的治療方案。方法： 對股骨粗隆間骨折的臨床分型、治療方法及固定器材進行研究。結果與結論： 綜合考慮股骨粗隆間骨折的類型、患者年齡、健康狀況及骨質疏松等因素，指導臨床正確選擇股骨粗隆間骨折的治療方法。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折；臨床分型；內固定器材；治療

【中圖分類號】R683.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0342-01

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是指發生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折。Liporace等[ ]的研究結果顯示90%的IFF發生于65歲以上的老年人。股骨粗隆間骨折的保守治療時間長，并發癥多，死亡率較高；手術治療已成為目前治療IFF的基本原則[ ]。近年來，隨著生物力學研究的不斷深入，以及新型固定材料的問世與改進，股骨粗隆間骨折的手術治療技術日趨成熟，現將其綜述如下。

1臨床分型

股骨粗隆間骨折的臨床分型頗多，目前為大家熟知并廣泛應用的有以下4種：Evans分型。Boyd—Griffin分型，Jensen分型以及AO分型。

1.1 Evans分型：1949年Evans[ ]提出了一個股骨粗隆間骨折的簡單分型方法，根據骨折線方向將骨折分為穩定型和不穩定型2種主要類型，其中I型又進一步分出4個亞型。

I型：骨折線從小粗隆向外、向上延伸。I a型：骨折無移位，小粗隆無骨折。骨折穩定；I b型：骨折有移位，小粗隆有骨折，復位后內側骨皮質能附著，骨折穩定；I c型：骨折有移位，小粗隆有骨折，復位后內側骨皮質不能附著，骨折不穩定；I d型：粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折塊，骨折不穩定。Ⅱ型：骨折線自小粗隆斜向外下方，骨折不穩定。

1.2 Boyd—Griffin分型：1949年Boyd和Gfiffin[ ]將股骨粗隆間骨折分為4型.包括了從股骨頸的關節囊以外部分至小粗隆下方5 cm的所有骨折。

I型：骨折線沿粗隆間線延伸，穩定無移位。骨折整復較為簡單，預后良好。Ⅱ型：為粉碎性骨折，骨折線主要沿粗隆間線，在皮質上形成多個骨片，整復比較困難。其特殊形式是粗隆間前后線型骨折（只能在髖關節側位片上看到），在x線正位片上骨折同I型。但在側位片上可見到冠狀面的附加骨片。Ⅲ型：骨折在粗隆下基底部，骨折線經過骨干的近端到遠端或到小粗隆，有不同程度的粉碎性骨折，整復較為困難，可引起許多并發癥。Ⅳ型：骨折包括粗隆區和股骨近端兩部分，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折不穩定。

1.3 Jensen分型：1975年Jensen對Evans分型進行了改進，基于大小粗隆是否受累及復位是否穩定而分為5型[ ]。

I型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，由于大粗隆骨折并移位而缺乏后外側支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折而缺乏內側支持。V型：3骨折片段，同時缺乏內側和后外側支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結合。

1.4 AO分型[ ]：1981年AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型體系中。歸為A類骨折。

Al型：經轉子的簡單骨折，內側骨皮質仍有良好的支撐，外側骨皮質保持完好。①骨折線延伸至粗隆間線；②骨折線通過大粗隆：③骨折線位于小粗隆下部。A2型：經轉子的粉碎骨折，內側和后方骨皮質在數個平面上破裂，但外側骨皮質保持完好。①有一內側骨折塊；②有數塊內側骨折塊；③向小粗隆下延伸超過1 cm。A3型：反粗隆間骨折，骨折線通過骨外側骨皮質。①斜形；②橫形；③粉碎。

2治療方法

2. 1 保守治療

保守治療根據骨折類型和骨折移位情況，采用不同的牽引方法[ ]。通常采用患肢牽引8—12周或穿矯形鞋，同時配合患肢功能鍛煉。通常認為保守治療護理工作繁重。而且并發癥多。最為嚴重的是患者由于長期臥床不起。容易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染以及下肢深靜脈血栓形成，從而引發或者加深發生重心腦血管系統疾病的概率，最終對患者生命安全造成極大影響。Lin等[ ]報道保守治療引起的髖內翻發生率高達40%一50%，死亡率高達35%左右。

目前保守治療臨床應用較少，僅適于少數一般情況太差、無法耐受麻醉及手術、存在嚴重伴隨疾病或術前并發癥的患者，因為喪失了手術時機，才不得已采用保守治療[ ]。

2. 2 手術治療

Doruk等[ ]的研究結果顯示，IFF患者早期手術治療組療效明顯優于保守治療組，下地時間及住院時間均明顯縮短，并發癥亦明顯減少。因此，目前對IFF患者，只要無明顯手術禁忌，大多數學者都主張積極手術治療。目前，隨著內同定材料和手術方法的更新發展，IFF手術方式的多種多樣，現分述如下。

2.1 多釘固定系統

2.1.1 斯氏針 斯氏針固定是在局麻下經C型臂x線機透視。用4枚直徑3.5 mm斯氏針固定。其優點是操作簡單，時間短，創傷小，費用低，抗壓、抗彎、抗旋轉能力強。缺點是對骨折斷端缺乏加壓作用，固定強度差，不允許早期功能鍛煉，易出現針道松動、斷針及髖內翻等并發癥。現基本被空心拉力螺釘替代。

2.1.2 空心拉力螺釘 空心拉力螺釘是依靠釘頭螺紋加壓骨折端的作用，克服斯氏針易松動和脫針的缺點，尤其適合老年患者身體條件差、穩定型、大粗隆外側骨皮質較完整的病例，即Evans I、Ⅱ型。

2.2 釘板固定系統

2.2.1 Jewett式釘 1970年以前，國外不少醫院采用此釘治療IFF，對穩定型IFF能起到良好的固定作用，但對不穩定IFF易發生鋼釘變彎與折斷。由于非解剖學設計，有固定的頸干角，操作上困難，置人時需捶擊打入，對大粗隆粉碎性骨折的固定不利。且此釘不具備靜力動力加壓作用，釘尖處應力極大，易穿破股骨頭進入髖關節腔，嚴重影響髖關節功能。現該法已很少應用。

2.2.2 麥氏鵝頭釘 此釘與Jewett式釘類似，用1枚螺絲釘將三翼釘與側鋼板之間固定，便于調整頸干角，操作上容易。由于近年國產麥氏鵝頭釘尾螺釘太短小，當髖關節伸屈活動時，使螺釘松動，容易導致三翼釘與側鋼板問出現分離，而不能早期負重。且此釘也有釘尖穿入髖關節腔的問題，現已基本棄用。

2.2.3 Ender釘 Ender釘是從股骨內髁開槽插入，穿過骨折部的髓腔直達股骨頭。其優點是具有力學優勢，內固定物的彎曲力矩減小，手術時間短，失血少，創傷小，操作簡單；缺點是固定力量小，髖內翻發生率高，遠端釘尾常致膝部疼痛及釘尾倒退現象。該釘已逐步棄用。

2.2.4 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板為螺釘帽被鎖定于鋼板上，骨折端的穩定依靠釘板之間的成角穩定，而不是依靠鋼板與骨面之間的摩擦力[ ]。利用鋼板螺釘的角穩定性使骨與鋼板形成整體構成所謂“內支架”穩定骨折端。螺釘和鋼板之間的鎖定結構避免了因螺釘松動而導致的鋼板對骨折固定作用的喪失，螺釘與鋼板牢固結合成一體，使固定強度明顯增加。

2.3 髓內固定系統 髓內固定系統主要有：Gamma釘、股骨近端髓內釘（PFN）、PFN-A等.其優點有：（1）能很好地恢復頸于角；（2）可有效地防止旋轉畸形；（3）骨折端干擾減少，可提高骨折愈合率；（4）髓內中軸固定，所受彎應力較鋼板減少，內固定物發生斷裂幾率降低。目前髓內固定已成為股骨粗隆|間骨折。特別是粉碎性不穩定型骨折的首選固定方法[ ]。

2.3.1 Galnma釘 Galnma釘由Groose于1989年首先開始應用以來，不斷改進設計，創新技術，在Gamma釘15年l臨床實踐的基礎上，產生第3代產品。Gamma3的結構特點[ ]：①近端直徑減少至15.5 cm，遠端直徑減少至11 cm，減少內植物的體積，減少15%～20%的切骨量；②三種頸干角設計130°、125°、120°，利于術中靈活選擇；③自攻拉力螺釘，減少扭矩和切出的發生率，縮短手術時間；④防旋螺釘設計，帶坡度的導向溝，只允許拉力螺釘進行單方向的滑動，利于對骨折端進行加壓；⑤遠端鎖釘可以選擇動力或靜力交鎖；⑥多種螺釘尾帽，方便內固定物的取出；⑦主釘近端40的外翻角更符合人股骨的解剖結構，避免三點負重從而減小股骨遠端所受的應力，降低術后股骨干骨折的發生率；⑧人體工程學設計的工具，更方便手術操作，減少手術操作時間。但PFN對操作技術的要求亦較高，此外，PFN股骨頭頸內螺釘在術后功能鍛煉中有松動退釘發生及后期不穩定的可能性。

2.3.3 PFN-A PFNA是在PFN廣泛應用臨床實踐基礎上，AO/ASIF為克服PFN的缺陷，設計出的髓內固定裝置。PFNA用1枚螺旋刀片代替PFN打入股骨頸的2枚螺釘。螺旋刀片在打入過程中旋轉，壓緊松質骨，提高了螺旋刀片在股骨頭頸內的錨合力，提高其穩定性，有效地防止旋轉和塌陷，增強了抗內翻畸形能力，與螺釘固定系統相比，抗拔除力明顯提高，并縮短手術時間。這尤其有利于老年骨質疏松的患者和股骨頸細小的女性患者。PFNA主釘具有60外偏角，相對于PFN更加符合股骨近端的解剖特點。便于從大轉子頂部插人髓腔。遠端長凹槽設計及遠端鎖釘的位置與主釘的尾端距離增加，可分散骨干所承受的應力，避免股骨干骨折。PFNA是一種具有操作簡單、創傷小、固定可靠的內固定方法，特別是對老年骨質疏松性不穩定性IFF。既符合生物力學特點又符合微創的理念。但是國內外大量使用PFNA的病例也出現一些問題，如螺旋刀片穿出股骨頭進入髖關節、最小直徑的髓內釘與矮小患者的股骨髓腔大小不匹配；還要注意遠端鎖釘不能采用動力鎖定，否則會因為髓內針的相對滑動導致近端外移等[ ]問題。

2.5 人工關節置換術 20世紀80年代以來，國外開始應用人工髖關節置換治療IFF，取得了良好療效。近年來國內外不少學者主張用人工股骨頭置換治療老年人不穩定性IFF，該方法能使患者早期下地負重行走，縮短臥床時間，從而很好地恢復患肢的功能，改善患者生活質量，避免髖內翻畸形、內固定失敗以及因長期臥床導致的諸多并發癥的優點。由于IFF極少發生不愈合和股骨頭壞死，經恰當治療易愈合，很少引起髖關節功能障礙，而人工關節置換術創傷大、圍手術期出血多、風險大、費用高，有許多并發癥如感染、脫位、人工假體松動、假體部位骨折、需二次翻修手術等，這些并發癥甚至是災難性的。因此，IFF早期行人工假體置換術尚存爭議，應嚴格掌握人工髖關節置換術的適應證。人工髖關節置換術只能作為一種最直接、有效、快速的內固定方法以外的補充手段。

3小結

綜上所述，IFF的治療方法的選擇應綜合考慮骨折類型、患者年齡、健康狀況及骨質疏松等因素，原則上只要無絕對手術禁忌證，應盡早手術治療，并早期盡最大程度的恢復功能。雖然內固定器材不斷進展，但DHS和PFN（PFN-A）仍是目前最常用的。對穩定型IFF，股骨矩及力學穩定性未受破壞的，選擇DHS即可；對于不穩定型IFF，PFN（PFN—A）應作為首選；對于高齡、嚴重粉碎性IFF合并嚴重骨質疏松，可選擇人工關節置換術或外支架固定。

參考文獻

[1]Liporace FA，Egol KA，Tejwani N，et a1.What§new in hip fractures？ Current concepts[J].Am J Orthop，2005，34（2）：66—74.

[2]Cole PA，Bhandari M.What new in orthopaedic trauma[J].J Bone Joint Surg（Am），2005，87（12）：2823—2838.

[3]Evans EM.The treatment of trochanterie fractures of the femur.Bone Joint Surg Am，1949，31（B2）：190-203.

[4]Boyd HB.Griffin LL.Classification and treatment of trochanteric fractures.Arch Surg，1949，58（6）：853-866.

[5]朱江濤。衛小春.股骨粗隆間骨折分型.實用骨科雜志，2007，13（7）：410_413.