后腹腔鏡腎癌根治的解剖性手術方法與技巧

林建貴 莊志明 鄭周達 許振強 林海利 張朝賢

【摘要】目的 根據后腹腔的解剖結構，探討后腹腔鏡腎癌根治的手術方法與技巧。方法 受張旭的解剖性后腹腔鏡腎上腺手術的啟發，2009年10月-2013年8月我們根據后腹腔解剖結構基礎，探討后腹腔鏡腎癌根治的解剖性方法。本組共59例，其中男性39例，女性20例，年齡36—68歲，右側28例，左側31例。CT提示腫瘤直徑3.2～8.1cm。結果 手術均獲成功。手術時間為43～85min，平均62min，出血量30～110ml，平均60 ml。術后住院時間5～8d。術后隨訪 3～36個月，3例于術后出現轉移而死亡，其余患者正常生存。結論 掌握后腹腔鏡解剖性腎癌根治術的解剖層次，可以使手術視野清楚，術中出血少，能明顯減少重復動作，縮短手術時間。

【關鍵詞】腎癌根治術；腹腔鏡；后腹腔

我科自2009年10月～2013年8月，共完成后腹腔鏡解剖性腎癌根治術59例。本文介紹后腹腔鏡解剖性腎癌根治術過程中如何應用解剖標志，從而施行解剖性根治手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組59例，男39例，女20例；年齡36～68歲，平均 51歲。左側 31例，右側28例。腫塊大小：直徑3.2～8.1cm，平均5.3cm。45例體檢時超聲發現，14例因腰部酸痛就診。術前臨床分期：T1N0M012 例，T2N0M044 例，T3aN0M03例。術前腎臟 ECT 檢查顯示對側腎功能正常，相關檢查未發現轉移表現。

1.2 手術方法

1.2.1 后腹腔操作空間的建立

所有患者取健側臥位，墊高腰部，充分伸展。先在12肋緣下與腋后線交界處作1.5cm左右小切口，用長彎血管鉗深入切口內達腹膜后間隙，稍加擴張后放入自制氣囊，充空氣600mL擴張腹膜后間隙，建立后腹腔空間。在手指的引導下分別于腋中線髂棘上2cm及腋前線12肋緣下穿刺置入10mm及5mm Trocar，切口處置入10mmTrocar。縫合密閉切口，經髂棘上切口放入窺視鏡，充盈二氧化碳，壓力維持在10～12mmHg。進入后腹腔后，應用超聲刀銳性剔除腹膜外脂肪組織，以利手術操作。

1.2.2 第一層面分離沿腰方肌外緣鈍性縱向推開側錐筋膜與腰方肌的連接部，可清晰看到腰方肌及腎筋膜后層，腎筋膜后層與腰方肌筋膜之間有少許疏松結締組織，很容易鈍性分開。此時已可清楚地觀察到腎動脈的搏動，用超聲刀或吸引器分離出腎動脈主干，在接近腹主動脈處用Hem-o-Lok夾閉腎動脈。并在該層面于腎筋膜外充分游離腎臟背側面，上至膈下，下至髂窩，深面可達腹主動脈或下腔靜脈，同時分離出輸尿管，于髂窩最低處夾閉并切斷輸尿管，最后分離腎靜脈，但不結扎，等腎臟全部游離完畢后結扎切斷。

1.2.3 第二層面分離于腹膜返折的深面，在腎筋膜前層與融合筋膜之間有一無血管平面，即腎筋膜前間隙，沿該層面向上可分離至腎上腺，向下可達髂窩，向內游離至腎蒂前方，可充分顯示腎靜脈。

1.2.4 標本及創面的處理

擴大腋后線處手術切口，長約6-8cm不等，用標本袋將標本從切口取出。

1.2.5 隨訪

術后每半年門診復查，2年后每年復查1次，檢查胸片、腹部超聲及尿常規、腎功能。

2 結果

全部手術均成功完成，平均手術時間（60±5）min，平均出血量（60ml±15）mL。術后第2天恢復飲食，病理報告：腎透明細胞癌50例，腎乳頭狀細胞癌6例，嫌色細胞癌2例，錯構瘤1例。59例術后隨訪3～36個月，平均15個月。3例于術后出現轉移而死亡，其余患者正常生存。

3 討論

自1991年CLAYMAN等[1]首次報道腹腔鏡下腎切除以來，已在國內外廣泛開展，在國內后腹腔鏡下腎切除的手術開展較多。根治性腎切除術是腎細胞癌的標準治療方法，由ROBSON[2]于1963年首先報告，根治范圍包括患側腎臟、腎周脂肪及Gerota筋膜，連同同側輸尿管及腎蒂淋巴結整塊切除，腎上極腫瘤需切除同側腎上腺。1993年KERBL[3]等報道腹腔鏡下腎癌根治術，PERMPONGKOSOL等[4]認為腹腔鏡腎癌根治術遠期療效肯定。經后腹腔途徑腹腔鏡下腎癌根治術主要存在著空間小、解剖標志少等缺點，日本學者寺地敏朗[5]提出的側錐筋膜及融合筋膜等結構在臨床實踐中起到重要的指導作用。我們的經驗是：①擴大后腹腔鏡操作空間，提供良好視野。根據張旭腎上腺手術經驗，我們認為在腎臟腫瘤手術中，清理腹膜后脂肪可使后腹腔鏡的解剖標志清晰可辨，可明顯減少腹膜損傷及推開脂肪的重復動作；要上至膈肌下至髂窩打開Gerota筋膜，同時先分離腹側腎周筋膜與腹膜的間隙，使得腹側腹膜及腹腔臟器向腹側移動，更進一步擴大后腹腔鏡操作空間，該間隙為相對無血管間隙，可以應用吸引器加超聲刀配合處理。②接下來的步驟可以歸納為四個面即上、下、腹側、背側，上一步驟上至膈肌下至髂窩處理腹側相對無血管間隙后，此時可轉向背側，同理從腰大肌前面應用吸引器加超聲刀可很容易地暴露該相對無血管間隙，此時右側下腔靜脈可先暴露，貼著下腔靜脈應用吸引器輕輕刮開脂肪或應用超聲刀貼著下腔靜脈離斷血管表面的組織，此時腎動脈及腎靜脈自然外露，不必刻意應用吸引器在脂肪中進行游離，這樣不僅容易出血造成視野模糊，也達不到腎癌根治需要清除腎血管旁淋巴結的目的，而左側可以從腰大肌前搏動點明顯處將腎血管前組織向腎臟方向推移，有人建議先找到生殖靜脈再找腎血管，臨床實踐中我們覺得這樣花的時間更多，步驟凌亂。打開血管鞘會使得腎臟動靜脈更容易應用Hamlock鉗夾，早期我們在發現腎血管便急于應用直角鉗分離，結果往往難以推開血管周圍組織，Hamlock經常被這些組織勾住脫掉而無法上夾。在處理腹側及背側間隙并切斷腎動靜脈后，整個暴露視野就象“梭形”，接下來應先處理下極，此時腹膜已推開、腎蒂已處理，可以大膽的應用超聲刀離斷下極的組織，不用刻意暴露輸尿管及生殖靜脈，在離斷過程中此二者自然會出現，即使不慎超聲刀切斷輸尿管無上夾也沒有關系，輸尿管膀胱段先天的抗逆流機制不會造成輸尿管殘端的滲尿或其他并發癥，離斷輸尿管后，生殖靜脈自然暴露，上夾后切斷完成下極的處理，由于未處理的上極天然形成的懸吊牽引使得手術更容易進行，此時應撬起腎臟從下極往腎蒂分離并超過腎蒂。最后處理上極，此處應用超聲刀直接離斷就行，根據情況是否保留腎上腺，離斷上極后下壓腎臟也往腎蒂方向與下極往上離斷的層面會合，此時腎臟及腎周脂肪便完全被切除。③打開腎蒂血管鞘后，由于腎動脈壁后，我們常用超聲刀離斷及刮開動脈周圍組織，而腎靜脈壁薄，我們常用吸引器“刮擦”，此時由于腎臟的下壓作用，我們常用左手推開腎臟，而右手仍然能靈活處理血管。CHAN等[6]認為腹腔鏡腎癌根治術與開放手術在腫瘤控制方面差異無顯著性。DUNN 等[7]認為腹腔鏡手術創傷小，恢復快，遠期療效與開放手術相似。

我們認為按照后腹腔的解剖特點行后腹腔鏡腎癌根治，視野更好，出血更少，能明顯減少重復動作，縮短手術時間。

參考文獻

[1]CLAYMAN RV， KAVOUSSI LR， SOPER N，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report[J].J Urol， 1991，146：278-282

[2]ROBSON CJ.Radical nephrectomy for renal cell carcinoma[J].J Urol，1963，89：37-40

[3]KERBL K，FIGENSHAU RS，Clayman RV，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Laboratory and clinical experience[J].J Endourol，1993，7：23-26

[4]PERMPONGKOSOL S，CHAN DY，LINK RE，et al.Long-term surival analysis after laparoscopic radical nephrectomy[J].J Urol， 2005，

174（4）：1222-1225

[5]寺地敏朗.腹腔鏡でわかる后腹膜の解剖[J].Urology View，2003，1（1）：8-13

[6]CHAN DY，CADEDDU JA，JARRETT TW，et al.Laparoscopic radical nephrectomy：cancer control for renal cell carcinoma[J].Clinical Urology，2001，166（6）：2095-2100

[7]DUNN MD，PORTIS AJ，SHALJAV AL，et al.Laparoscopic versus open radical nephrectomy：A 9-year experience[J].J Urol，2000，164：1153-1159