兩例DCD肝移植患者的護(hù)理體會

吳霞

肝移植手術(shù)作為治療終末期肝病的唯一有效手段，在國內(nèi)已被廣泛開展。盡 管移植在技術(shù)上已不斷進(jìn)步成熟，但由于晚期肝病患者嚴(yán)重的病生理變化、麻醉手術(shù)所致的血流動力學(xué)改變以及術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用等諸多因素的影響，使 手術(shù)仍極具風(fēng)險，尤其是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是導(dǎo)致移植失敗的重要因素[1]。因此圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理顯得尤為重要，在做好術(shù)前評估的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)術(shù)后 管理，可有效提高肝移植患者的存活率和生存質(zhì)量。我國是肝病大國，每年因各種終末期肝病死亡人數(shù)達(dá)100萬以上，每年潛在肝移植受者達(dá)30萬以上，而每年有機(jī)會實(shí)施肝移植的受者不過2000例，器官供需矛盾極端突出。為解決供體的缺乏，可采用以下DCD（Donation after cardiac death，心臟死亡器官捐獻(xiàn)）。 我院近期已成功開展DCD肝移植手術(shù)2例，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 病房及物品準(zhǔn)備

建立保護(hù)性隔離病房， 所有物品用1% 過氧乙酸擦洗， 床單位用專用的強(qiáng)效床單位臭氧消毒器消毒， 病房按裝循環(huán)強(qiáng)效紫外線空氣消毒器， 并設(shè)立專用藥柜、冰箱， 備齊所需藥物和搶救藥品， 病房用18% 過氧乙酸與水1︰1 配制消毒液，按1ml/ m3， 放入搪瓷碗內(nèi)， 用電爐熏蒸消毒， 密閉12h， 開窗通風(fēng)0. 5h 后，進(jìn)行空氣和物品取樣作細(xì)菌培養(yǎng)， 培養(yǎng)結(jié)果符合Ⅱ類區(qū)域?yàn)楹细馵2]， 患者方可入住。

1.2 人員配備

從全科挑選業(yè)務(wù)素質(zhì)高、責(zé)任性強(qiáng)的護(hù)士組成肝移植特別護(hù)理小組，進(jìn)行全程整體護(hù)理。

1.3 患者準(zhǔn)備

肺部感染是肝移植患者術(shù)后早期死亡的主要原因之一，要著重加強(qiáng)對呼吸道的管理：（1）有吸煙史要勸其戒煙；（2）口腔護(hù)理：每日晨起及三餐后刷牙或 漱口，對于重癥患者，為預(yù)防真菌感染，可選用3%碳酸氫鈉作漱口液；；（3）呼吸功能訓(xùn)練：手術(shù)后由于腹部切口疼痛以及腹帶的束縛，使腹式呼吸運(yùn)動受限，術(shù)前應(yīng)行束腹深胸式呼吸運(yùn)動的練習(xí)。同時教會縮唇深呼氣，防止術(shù)后早期小氣道塌陷；（4）有效咳嗽排痰：術(shù)后患者切口疼痛恐懼咳嗽、營養(yǎng)不良者排痰無力，痰液排出不暢易發(fā)生肺部感染，因此應(yīng)向患者講解咳嗽的重要性，自覺主動練習(xí)有效咳嗽方法。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情

觀察生命體征、引流量、尿量、24h 出入量、CV P、SpO2，還要特別注意患者的排異反應(yīng)、有無感染、消化道出血、門靜脈血栓和精神狀態(tài)， 觀察體溫、食欲、有無腹脹、肝區(qū)疼痛和黃疸消退情況以及膽汁量、色、粘稠度等， 一旦發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。每日查肝、腎功能、出、凝血時間、電解質(zhì)、血糖和血?dú)夥治觯?作咽拭子、痰、血、尿、傷口分泌物、膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。根據(jù)病情逐漸延長檢查的間隔時間。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

護(hù)士進(jìn)入病房要戴口罩、帽子、換鞋和用1% 聚烯吡酮碘泡手， 并穿好無菌隔離衣。病房物品用1% 過氧乙酸擦洗消毒， 廁所用0. 2% 過氧乙酸噴灑每天1次， 紫外線燈消毒每天1 次， 每次1h，地面用200B1 施康消毒液濕拖。患者用物如面盆、碗、毛巾、衣服、床上用品均予高壓蒸汽滅菌。

2.3術(shù)后液體管理

由于患者在術(shù)前有不同程度組織水腫，以及大量蛋白輸入使液體重回體循環(huán)，在肝移植術(shù)后早期，多數(shù)患者呈現(xiàn)液體過多狀態(tài)。由此帶來的嚴(yán)重后 果 是 肺水腫，以及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的肺部感染，成為患者早期死亡的主要原因。術(shù)后早期液體管理的目標(biāo)是既保證充足的血容量，又不加重組織水腫，在血流動力學(xué) 穩(wěn)定情況下爭取術(shù)后早期實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡[3]。我們的經(jīng)驗(yàn)是對于術(shù)前肝功能 良好的患者，術(shù)中嚴(yán)格管理液量，術(shù)后尿量至少應(yīng)維持在100ml/h以上；對于術(shù)前肝功能失代償期的患者，尿量應(yīng)達(dá)到150ml/h以上。

2.4 正確服用免疫抑制劑

患者術(shù)后均采用FK506、嗎替麥考酚酯、激素三聯(lián)免疫抑制劑方案抗排斥治療。免疫抑制劑的規(guī)范應(yīng)用是保證移植手術(shù)后成功與否的關(guān)鍵因素。 我們 認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）依照免疫抑制劑藥代動力學(xué)原理，保證服用FK506前后禁食禁水2h，以達(dá)到有效藥物濃度；（2）對于FK506藥物濃度不穩(wěn)定的患者可以加用西柚汁順服；（3）定期準(zhǔn)確監(jiān)測藥物濃度變化并及時作出劑量調(diào)整；（4）始終與患者保持長期聯(lián)系，并做好院外指導(dǎo)工作，防止藥物錯服、漏服事件發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] Echaniz A， Pita S， Otero A， et al. Incidence， risk factors and influence on survival of infectious complication in liver transplantation[J]. Enferm Infec Micobiol Clin， 2003，21（5）：224-231.

[2] 蘇澤軒， 于立新， 黃潔夫. 現(xiàn)代移植學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1998.

[3] 陳規(guī)劃，易慧敏，楊楊.肝移植病人的液體治療[J].中國實(shí)用外科雜志， 2010，30（6）：469-470.