保留部分十二指腸在胰十二指腸切除術中的臨床研究

牛華忠

【摘要】目的：總結保留部分十二指腸在胰十二指腸切除術中的臨床應用效果。方法：回顧分析21例行胰十二指腸切除術中保留部分十二指腸、屈氏韌帶及空腸上段的患者，描述其手術要點，總結其優點。結果：無手術死亡，術后除2例因刀口感染裂開行二期縫合外，均順利康復出院，平均住院21 d，無膽瘺、胰瘺；隨訪6個月～5年，1年生存率85.7%（18/21），3年生存率66.7%（14/21），5年生存率14.3%（3/21）。結論：在胰十二指腸切除術中保留部分十二指腸，既可減少廣泛解剖所致的損傷，又不影響相關淋巴結的廓清，且縮短手術時間；對患者影響小，消化功能恢復快；對年老體弱、重要臟器功能差或過于肥胖的患者尤為適宜。

【關鍵詞】胰十二指腸切除術；部分保留；臨床效果

胰十二指腸切除術用于治療胰頭癌、乏特壺腹癌及膽總管下段癌已達70年[1]，取得了一定效果。但標準的whipple手術復雜，創傷大，并發癥多，病死率高[2]。我院對21例胰頭癌、乏特壺腹癌和膽總管下段癌患者施行保留部分十二指腸的胰十二指腸切除術，降低了手術并發癥的發生，且創傷小，恢復快，提高了患者生存率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年6月—2005年6月我院收治21例胰頭癌、乏特壺腹癌和膽總管下段癌患者，其中男11例，女10例。年齡30～80歲，平均年齡（50±2.5）歲。病程20 d～10個月。黃疸為首發癥狀16例，其中8例為無痛性進行性加重，5例伴右上腹或上腹疼痛，3例為隱性黃疸。5例無黃疸，但有上腹及右肩部隱痛不適。影像學檢查發現肝內外膽管擴張16例，胰管擴張13例，胰頭腫脹8例。體檢觸及腫大膽囊者12例，肝腫大者6例。術后病理組織學診斷：胰頭癌8例，乳頭癌7例，壺腹癌3例，膽管下段癌3例。

1.2 方法 術前準備、麻醉方式、探腹同常規whipple或child手術[3]，除探查腫瘤大小、浸潤范圍、有無肝轉移和淋巴結轉移外，要特別注意切斷橫結腸系膜前葉后，盡量將橫結腸系膜向下推移，充分顯露十二指腸降部、下水平部及腸系膜上靜脈周圍淋巴結（14組淋巴結），以明確切除指征及切除方式。遵循胰十二指腸切除術的規范，依次切除膽囊、膽總管、胃幽門區、胰頭及其周圍的結締組織、脂肪組織、淋巴結和神經叢組織。將胃幽門區，十二指腸球部、降段及胰頭掀起向下翻，顯露門靜脈主干及主分支，將腔靜脈下及門靜脈間的結締組織和淋巴結一并清除，到達十二指腸水平段。根據腫瘤浸潤程度保留部分十二指腸水平段或切除其水平段，僅保留十二指腸升部，十二指腸殘端用閉合器閉合，同時保留屈氏韌帶及空腸上段，再仔細清除腸系膜血管根部的淋巴結、脂肪組織及結締組織，同時根據胰頭癌、膽總管下段癌和乏特壺腹癌淋巴結廓清的要求，清除第1、2站淋巴結。除此之外，特別注意要清除胃小網膜淋巴結及胰腺上下淋巴結。在消化道重建時，切開橫結腸系膜無血管區，將近端空腸由此上提，與胰斷端作胰腸端側吻合，吸取child套入法的優點，第2層縫合距第1層遠達1 cm，使第1層吻合口套入以防吻合口瘺，且胰管內置相應口徑的硅膠管支撐。距胰腸吻合口約7 cm處行膽管空腸端側吻合。距膽腸吻合口約50 cm處行結腸前胃空腸端側吻合。最后將橫結腸系膜切口邊緣與空腸縫合固定，以防內疝發生。

2 結果

21例患者術后10～14 d拆線，除2例切口裂開行二期縫合外，均順利恢復出院，平均住院21 d。術后無膽瘺、胰瘺發生。隨訪6個月～5年，1年生存率85.7%（18/21），3年生存率66.7%（14/21），5年生存率14.3%（3/21）。

3 討論

胰十二指腸切除術經過多年的不斷探索和改進，雖然病死率有所下降，但手術并發癥發生率仍高達25%～38%。沿用數十年的whipple和child手術遠期療效較差，一些學者提出了擴大手術切除范圍，如Priestley全胰切除，Fortner的區域性胰十二指腸切除；而有些學者認為根治術的創傷大，并發癥發生率高，患者生存質量不高，又設計了縮小手術范圍的手術，如保留幽門的胰十二指腸切除。本研究認為“擴大”或“縮小”都各有其優缺點，在臨床上要針對患者的具體情況合理選擇。胰頭癌、膽總管下段癌及乏特壺腹癌尚未擴散者都可考慮行保留部分十二指腸的胰十二指腸切除術，全身情況差、年老體弱、重要臟器功能較差或肥胖患者尤為適宜。

傳統的胰十二指腸切除術，不僅要完全切除十二指腸，且包括屈氏韌帶及空腸上段10 cm左右，其淋巴結的廓清是根據日本1980年和1981年建立的胰腺癌和膽管癌處理規約，手術時要求廓清到第2站，并強調選擇性地廓清到第3站或全部廓清到第3站，其目的是為了徹底清除淋巴結，達到根治效果，十二指腸水平段內上方前為胰頭和腸系膜血管，淋巴結為14、17組，十二指腸水平段內上緣后下、胰頭后淋巴結為13組，本組在完成胃幽門區、膽囊、膽總管、十二指腸球部降段及胰頭病灶段切除后，見十二指腸水平部以下并無病灶侵犯，有5例其系膜根部僅有少數淋巴結腫大，屈氏韌帶內無淋巴結浸潤。在這種情況下，對此5例患者切除十二指腸水平段，僅保留十二指腸升部，仔細清除系膜根部的淋巴結、脂肪和結締組織，術后將這一可疑組織行病理組織學檢查，未發現癌細胞。根據胰頭、膽總管下段癌、乏特壺腹癌直接擴散和血液、淋巴轉移的特點以及本研究結果，保留部分十二指腸、屈氏韌帶及空腸上段，不影響14、17組淋巴結的廓清，且術后復查未發現殘留癌或局部復發。

綜上所述，本術式保留了部分十二指腸，屈氏韌帶及空腸上段，減少了廣泛解剖所致的組織損傷，一般可縮短手術時間約45 min；十二指腸水平段及升部距病變較遠，腫瘤一般不會浸潤，亦不會影響14組淋巴結的清掃，對患者影響小、消化功能恢復快，對年老體弱、重要臟器功能差或過于肥胖的患者尤為適宜，值得推廣應用。

參考文獻

[1]田雨霖，沈魁.胰十二指腸切除術[J].中國實用外科雜志，1993，13（3）：72.

[2]張怡杰，唐巖，胡先貴，等.Whipple手術死亡原因分析[J].中華肝膽外科雜志，2001，7（9）：533-535.

[3]黎介壽，吳孟超，黃志強，手術學全集：普通外科卷[M].北京：人民軍醫出版社，1996：960-963.