真菌性角膜炎的臨床診治效果觀察

劉巖

【摘要】目的：觀察氟康唑、那他霉素眼液、貝復舒眼液及清創術、結膜瓣遮蓋術多種方法聯合運用治療真菌性角膜炎的治療效果。方法：對l9例19眼根據臨床分型采用單純藥物治療、藥物聯合清創術或結膜瓣遮蓋術。結果：治療l0～30d左右，19眼中5例角膜恢復透明，11例角膜形成局限性斑翳或白斑，3例無明顯改善，其中2例轉上級醫院行角膜移植術，1例行眼球摘除。l9眼中16眼（84.2%）的視力有不同程度提高。結論：氟康唑、那他霉素眼液、貝復舒眼液及清創術、結膜瓣遮蓋術多種方法聯合運用治療真菌性角膜炎具有較好的療效。

【關鍵詞】真菌性角膜炎 藥物療法 清創術 結膜瓣遮蓋術

真菌性角膜炎是一種由真菌引起的感染性角膜病變，致盲率極高，治療較困難，病程長，預后不良，有的甚至發生穿孔及眼球萎縮。近年發病率明顯增加。原因有：（1）抗生素的應用，擾亂了細菌與真菌的共生現象；（2）全身或局部應用皮質類固醇及免疫抑制劑，使角膜組織抵抗力下降，促使真菌在角膜內增殖而致病。我院近年采用藥物療法、清創術及結膜瓣遮蓋術治療真菌性角膜炎取得我效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月一2011年2月在我院治療真菌性角膜炎患者19例共19眼，病程10～30d（平均15d）。其中男11例，女8例，年齡12～66歲，平均年齡39歲。19例中12例有植物外傷史，3例繼發于其他異物，1例繼發于角膜接觸鏡擦傷，3例病因不明。伴有前房積膿8例，其中1例全角膜潰瘍前房積膿達1/2以上。

1.2 臨床分型 輕型l1例，角膜潰瘍直徑～3mm，深約<1/3角膜厚度，部分角膜水腫，無前房積膿，可見虹膜；中型5例，角膜潰瘍直徑3～6mm，深約1/3～2/3角膜深度，角膜水腫范圍較大，前房積膿，可見大部分虹膜；重型3例，潰瘍直徑>6mm，深約>2/3角膜厚度，角膜混濁水腫，前房可見滲出物及積膿，虹膜及后部結構窺不清。

1.3 診斷標準 （1）角膜病灶呈灰白色、欠光澤、外觀干燥而粗糙、表面微隆起（菌絲苔被）；（2）角膜有“衛星灶”浸潤或“偽足”；（3）病灶周圍灰白環行浸潤（免疫環）；（4）角膜后壁有灰白斑塊狀沉著物（內皮斑）；（5）分界溝；（6）前房積膿。角膜病灶符合（1）～（6）特征中3項以上，早期可行角膜刮片Gram染色和Giemsa染色及真菌培養，當角膜刮片和角膜培養均為陰性，而臨床又高度懷疑為真菌感染時，行角膜組織活檢確診。共焦顯微鏡可直接發現真菌病原體（菌體或菌絲）。

1.4 治療方法 輕型：0.5%氟康唑滴眼液和50g/L那他霉素眼液滴眼，1次/h，貝復舒眼液滴眼，4次/d，中型：在輕型治療的基礎上全身靜脈滴注氟康唑0.2g，1次/d，連續7d。伴有虹膜睫狀體炎者，加用阿托品滴眼；合并病毒或細菌感染者，還需使用抗病毒或抗炎藥物，同時行角膜病灶清創：自潰瘍區外周lmm起始，徹底去除潰瘍區壞死組織，以暴露正常角膜組織為判斷標準，用10%碘酊棉簽由病灶中央向邊緣方向移動燒灼潰瘍面，燒灼時間不少于10min，后用生理鹽水沖洗，2次/周。重型：在中型治療的基礎上采用結膜瓣遮蓋：在病灶附近沿角膜緣剪開球結膜，根據潰瘍的面積和深度，取大于潰瘍區3～4mm帶蒂結膜瓣覆蓋潰瘍區，10-0線縫合固定于角膜及角膜緣淺層鞏膜上，取結膜瓣的鞏膜裸露區不需縫合，加壓包扎術眼24h后開放點眼。以上治療需定期復查肝功能。

2 結果

治療10～30d左右，5例潰瘍愈合，熒光素鈉染色陰性，角膜恢復透明，有前房積膿者積膿消失，11例角膜形成局限性斑翳或白斑。3例無明顯改善，其中2例轉上級醫院行角膜移植術，1例行眼球摘除。19眼中16眼（84.2 %）的視力有不同程度提高。

3 討論

真菌性角膜炎是目前最難治的角膜病之一，發病機理是真菌產生菌絲、孢子侵入組織，殺傷靶細胞，并可產生各種酶和毒素，促進感染及侵人宿主細胞；真菌的多糖莢膜及較粗大菌絲則具有抗吞噬作用；真菌侵入眼組織在局部增殖，其抗原成分常導致超敏反應而形成潰瘍、膿瘍。碘有強大的殺菌作用，對真菌、原蟲、病毒及細菌芽孢都有效，局部使用效果直接、可靠，當高濃度碘酊直接作用于病灶時，微量酒精立即揮發，碘離子沉著并向基質層滲透，菌絲迅速受到破壞，病灶逐漸縮小，潰瘍壞死物脫落，膠原纖維增殖修復，使角膜瘢痕化或恢復一定的透明度。

氟康唑是一種新型三唑類廣譜抗真菌藥物，主要通過抑制真菌細胞膜上麥角固醇的合成并抑制細胞色素P-2450而破壞細胞的完整結構，從而起到抗真菌作用。它對深部、淺部真菌均有效，尤其對念珠菌、隱球菌具有較高活性，對曲霉菌等作用較差。因其水溶性好、吸收快、全身分布廣、半衰期長、肝毒性低且氟康唑滴眼液對角膜有良好的穿透性等優點，多首先選用本藥。那他霉素是一種從NATALENSIS鏈霉菌中提取的四烯多烯類抗生素，在體外具有抗多種酵母茵和絲狀真菌，包括曲酶菌、念珠菌、頭孢子菌、鐮刀霉菌的作用。其作用機制是通過藥物分子與真菌細胞膜中的固醇部分分子結合，形成多烯固醇復合物，改變細胞膜的滲透性，使真菌細胞內的基本細胞成分衰竭而達到治療目的。

單純藥物治療由于角膜組織沒有血供，藥物很難達到局部有效濃度進而很難控制病情的發展。目前采用深板層或穿透性角膜移植術可以徹底清除病灶，是治療真菌性角膜潰瘍的最有效措施。但由于器官移植準入門檻的提高以及角膜材料短缺，基層醫院許多患者往往失去最佳治療時機而最終失去眼球。隨著顯微手術精確度的提高，我院早期實施病灶清創術可促進藥物進入角膜基質，提高病灶中藥物濃度和清除病原體，同時應用碘的殺菌作用；結膜瓣遮蓋術可清除角膜真菌利用結膜瓣供血充分的特點，提高藥物的滲透性，使角膜局部的藥物濃度增高，達到殺滅真菌的目的，多種方法聯合應用，達到較好療效。

參考文獻

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[2]白云潔 管懷進 細菌性角膜炎預后影響因素和護理對策[J] 中國醫藥導報 2013.15