魚尾紋矯正的臨床進展

朱光輝　盧彬

魚尾紋指微笑時外眥區域出現的皮膚紋理，隨著年齡的增加，在靜止時也可出現。魚尾紋是面部皮膚老化過程中最常見、最早出現的皺紋，同時也是美容治療訴求最普遍的皺紋[1-2]。導致魚尾紋出現的主要影響因素有：日光照射、皮膚厚度改變、皮下脂肪量的減少及在微笑或斜視時外側眼輪匝肌的收縮量。參與魚尾紋形成的肌肉主要是眼輪匝肌，另外提上唇肌、笑肌、顴肌也參與了魚尾紋的產生。張潔塵等[3]將外眥部魚尾紋分為四型：I型（完全扇型）、II型（下瞼上頰型）、III型（上瞼型）、IV型（正中型）。中國女性外眥皺紋以IV型為主。魚尾紋的分型對于肉毒毒素注射矯正外眥部皺紋有指導意義。目前，魚尾紋的去除通常分為非手術療法和手術療法。

1 非手術療法

包括減少動力性皺紋的肉毒毒素注射，改善皮膚質地的激光除皺、光子嫩膚及射頻。

1.1肉毒毒素注射除皺：肉毒毒素是一種神經毒素，是由肉毒桿菌在繁殖過程中產生的一種外毒素，目前臨床應用最多的是A型肉毒毒素[4]。A型肉毒毒素去除皺紋的機制是：肉毒毒素作用于橫紋肌運動終板，抑制神經突觸前膜釋放乙酰膽堿，阻止神經遞質的傳遞，從而抑制肌肉的收縮，使被注射的肌肉出現廢用性萎縮，達到去除皺紋的目的[5]。A型肉毒毒素注射去除或減輕面部皺紋已經被證實是一種簡單、安全、有效的方法。肉毒毒素是使用最頻繁的延緩上面部皺紋的生物制劑，肉毒毒素注射常作為矯正面部動力性皺紋首選[6]。在臨床上肉毒毒素注射除皺，對于早期的眉間紋、魚尾紋和前額水平皺紋均可取得滿意的效果，且不良反應少[7-14]。而對于較深的真皮皺紋，單純采用肉毒毒素注射除皺則臨床效果不明顯，需與其他方法配合應用或采用手術治療。在注射肉毒毒素去除魚尾紋時，藥物應注射到皮下或表淺真皮層，通過藥物的浸潤、滲透達到降低眼輪匝肌收縮功能的目的[12]。避免將藥物直接注射到眼輪匝肌內或骨膜表面。肉毒毒素注射后1～7天即可產生作用，7～14天達到高峰，4～6個月內肉毒毒素逐漸代謝分解，除皺效果逐漸消失。臨床資料證實，年齡小于50歲的患者注射肉毒毒素去除魚尾紋的治療效果較年齡大于50歲的患者明顯[15]。近年采用A型肉毒毒素注射抑制眼輪匝肌收縮達到去除魚尾紋的治療方法在中青年患者中得到廣泛應用，且效果明顯，安全可靠，無明顯的并發癥出現[16]。

1.2強脈沖光、E光和激光除皺：強脈沖光（intense pulse light，IPL）、E光（Elos）和點陣激光是目前應用最普遍的非手術嫩膚除皺方法[17]。

強脈沖光除皺原理是強脈沖光作用于皮膚組織產生光熱作用和光化學作用。強脈沖光發出的560～1200nm的光波部分被膠原纖維吸收，在皮膚深層組織中引起輕微的炎性反應，誘導纖維組織產生損傷修復過程，刺激膠原母細胞轉化為成纖維細胞，并刺激成纖維細胞分泌活性，分泌新的膠原纖維和彈力纖維。另外，強脈沖光還有對舊纖維的分解和對新纖維的重新排列作用[18]。強脈沖光作用于面部皮膚后，使皮膚深部的膠原纖維和彈力纖維重新排列，恢復彈性，達到面部皮膚皺紋消除或減輕的效果。強脈沖光治療后最常見的不良反應是一過性紅斑，通常持續2～48h，其他不良反應包括結痂、紅腫、水皰、紫癜、滲液、瘢痕、接觸性皮炎等，極少數深膚色患者可能出現色素減退或色素沉著[19]。

E光主要是光-電聯合技術，強光譜段580～980nm，其輸出波長中較長的波長及射頻能量共同作用于較深層皮膚組織產生光熱作用和光化學作用，使皮膚的膠原纖維和彈性纖維重新排列，并刺激真皮膠原纖維的產生。對真皮進行緊膚和提拉作用，達到縮緊皮膚、減輕皺紋和縮小毛孔的效果[20]。E光除皺的不足之處是效果顯現比較慢。

點陣激光除皺術是目前應用比較廣泛，且效果比較理想的非手術除皺方法[21]。其原理是：點陣激光產生的微小激光光束作用于皮膚，產生陣列樣排列的微治療區，這些區域內膠原的凝固和收緊誘導長期的創傷愈合過程，從而導致皮膚收縮、皺紋減少[22]。有學者對激光治療后的皮膚進行臨床觀察并做病理檢查發現，皮膚色素沉著改善51%～75%，皮膚松弛和皺紋改善25%～50%，治療后表皮增厚，真皮膠原密度顯著增加，膠原排列緊密[23]。點陣激光包括CO2點陣激光和點陣鉺激光，兩者在治療參數的選擇時略有不同。采用CO2點陣激光治療眶周皺紋時，微治療區的密度控制非常重要，密度過高會導致全層皮膚熱損傷，導致瘢痕形成和出現色素沉著。另外，眶周皮膚相對菲薄，選擇點陣激光的能量不宜過大，避免治療后出血較多。采用點陣激光治療眶周皺紋時，治療參數的選擇應遵循較低密度、較高能量原則[22]。因此，選擇點陣激光治療皺紋需要多次治療才能取得比較理想的效果。治療次數多是其缺點之一。

強脈沖光、E光和點陣激光治療眶周魚尾紋的效果存在一定的差異。CO2點陣激光的除皺效果明顯優于E光和強脈沖光，而E光的除皺效果又優于強脈沖光[17]。

1.3射頻除皺技術：射頻是一種高頻交流變化的電磁波，是介于聲頻與紅外頻譜之間的電磁波，包括高頻、超高頻及特高頻類電磁波。皮膚及皮下組織中的帶電粒子在電磁波的作用下振蕩摩擦產生熱能，達到一定溫度后真皮膠原纖維會發生即刻收縮和變性，并繼發持續的膠原新生和重塑[24]。熱能作用于真皮組織，刺激膠原纖維即刻收縮，同時增強組織新陳代謝，使真皮層的厚度和密度增加，使皮膚達到立即緊縮的效果[25]。射頻除皺技術的應用已有悠久歷史，射頻除皺主要針對前額水平皺紋、眉間紋、魚尾紋及面頸部的皮膚松弛下垂。射頻對皮膚組織的加熱較激光均勻而持續，可作用于皮膚全層[26]。射頻治療后，會立即引起真皮層膠原纖維收縮，因此除皺的效果立刻顯現；以后射頻熱能繼續發揮作用，引起真皮和筋膜隔的膠原增生，面部皮膚繼續收緊。多數作者認為，連續作用可以維持3～6個月，少數報道其作用可以維持18～22個月[27]。有學者發現射頻治療不僅有緊膚除皺的效果，同時還有美白皮膚的效果[28]。射頻除皺是目前最為安全、有效、非侵入性的美容除皺方法之一。通常射頻除皺治療的間隔為5～7天，5次為1個療程。射頻除皺具有以下優點：安全性高、無創傷、療效穩定、保持時間比較長、不良反應小、患者治療后不需要休息等；缺點：治療費用比較高、治療次數多、治療周期長等。射頻除皺術對面部皺紋的去除有明顯效果，特別適合輕度淺表皺紋的去除，治療效果隨治療次數增加而更加明顯，適合于亞洲黃種人的皺紋去除。

在面部皺紋的非手術治療中，射頻除皺屬于無創、非侵入性的方法。肉毒毒素注射除皺，強脈沖光、E光和點陣激光除皺屬于微創治療。

2 手術治療

傳統的額顳部及面頰部的除皺手術，通過眶外緣的眼輪匝肌和皮膚的懸吊均可對魚尾紋的去除或減輕起到效果。但由于創傷大、操作復雜，多數患者不能夠接受經典的額顳部及面頰部除皺手術。為了減輕患者的恐懼心理，額顳部小切口內鏡除皺手術應運而生，其在顳部平行發際作2cm的切口，經顳部切口，皮下分離至眶外緣外眥區域，在內窺鏡幫助下去除外眥區域的眼輪匝肌，并經顳深筋膜淺層向眶緣分離松解眶緣周圍的韌帶附著，在骨膜上松解額顳交接處區域的纖維附著[29]，使額顳部頭皮有比較大的移動性，松解完成后，在發際緣將皮下組織與顳深筋膜縫合固定，使之上提。實施該手術后不僅可以改善外眥部的魚尾紋，同時還可以提升眼眉，對眼眉和重瞼的外形有所改善[30]。為了提高除皺手術對魚尾紋的矯正效果，有學者采用從眼輪匝肌淺面分離至外眥，徹底松解魚尾紋，并將眶外緣眼輪匝肌外緣向外、向上舒平并懸吊縫合固定到顳淺筋膜，矯正魚尾紋和外眼角下垂，取得了滿意療效[31]。有學者采用將1mm厚的膨體聚四氟乙烯軟組織補片襯墊于外眥部眼輪匝肌的表面，提高魚尾紋的去除效果，并延長手術效果的維持時間[32]。顳淺筋膜瓣轉移或顳中筋膜游離移植也被用來覆蓋外眥部眼輪匝肌矯正魚尾紋，并取得了滿意療效[33-34]。雖然除皺手術及其輔助措施可以有效去除魚尾紋，并維持較長的時間，但是額顳部傷口是多數患者不能接受該手術的主要原因。

為了減少患者的恐懼心理及手術剝離的范圍，有學者在眼瞼整形手術的同時行魚尾紋去除，也取得了滿意的效果[35-37]。手術切口的選擇主要是眉部切口和下瞼緣切口，在矯正上瞼皮膚松弛、上瞼臃腫畸形及下瞼袋的同時，矯正魚尾紋。通過眉部切口解剖分離眶外緣的眼輪匝肌后，將眼輪匝肌懸吊縫合固定于骨膜[38]；或適當切除外眥部眼輪匝肌，破壞眶部眼輪匝肌以減弱眶部眼輪匝肌的收縮功能[39]，來消除或減少魚尾紋。在下瞼緣切口行瞼袋矯正術的同時，將外眥眶部眼輪匝肌楔形切除[40]或鉗夾破壞外眥部眼輪匝肌[41]，減少外眥部眼輪匝肌的收縮功能，達到改善魚尾紋的效果。也有學者在眼部整形手術時，同期注射A型肉毒毒素，以提高眼部整形的效果和去除魚尾紋[9，11]。

目前，魚尾紋的矯正主要有兩種途徑：其一是通過強脈沖光、E光、點陣激光和射頻改善外眥部的皮膚狀況，達到改善魚尾紋的目的；其二是通過肉毒毒素注射、外科手術來減弱眶外側眼輪匝肌的功能，從根本上改善或去除魚尾紋。

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[收稿日期]2014-04-08 [修回日期]2014-05-26

編輯/李陽利