Q—開關(guān)Nd：YAG激光1064nm聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療黃褐斑的臨床療效分析

伍曉云等

[摘要]目的：探討Q-開關(guān)Nd：YAG激光1 064nm聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療黃褐斑的臨床療效。方法：選取黃褐斑患者62例。將患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各31例。對(duì)照組單純應(yīng)用Q-開關(guān)Nd：YAG激光1 064nm治療；治療組在應(yīng)用Q-開關(guān)Nd：YAG激光1064nm治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用還原型谷胱甘肽（GSH）0.9g，加入生理鹽水250ml 靜滴，每日1 次， 每次激光治療后連續(xù)點(diǎn)滴5日。結(jié)果：治療組基本治愈12 例，顯效16 例，好轉(zhuǎn)3 例，無效0 例，總有效率為90.3%，對(duì)照組基本治愈9例、顯效13例、好轉(zhuǎn)7例、無效2 例，總有效率70.9%，兩組療效比較 （P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：Q-開關(guān)Nd：YAG激光1 064nm聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療黃褐斑療效確切，安全性高，無明顯副作用，是一種安全、有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；Q-開關(guān)Nd：YAG激光；還原型谷胱甘肽

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）11-0902-03

Abstract：Objective To observe the 1 064nm Q-switched Nd：YAG laser combined with reduced glutathione treating melasma. Methods 62 patients with melasma were randomly divided into two groups.Each group had 31 cases， control group were treated by 1 064nm Q-switch Nd：YAG laser only；treatment group were treated with 1 064nm Q-switched laser combined with reduced glutathione.Results The total effective rate，basically cured cases，markedly effective cases，improved cases， uneffective cases were 90.3，12，16，3，0 respectively in treatment group；70.9，9，13，7，2 respectively in control group.The difference of two groups after statistics was significant（P<0.05）. Conclusion 1064nm Q-switched laser combined with reduced glutathione is a useful new treatment modality of melasma with precise efficacy，less side effects and high safety.

Key words：melasma；laser；reduced glutathione

黃褐斑是一種常見的發(fā)生于面部的難治性色素代謝障礙性皮膚病，多發(fā)于中青年女性，其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，真正的發(fā)病原因目前尚不十分清楚。黃褐斑不僅影響患者容貌，而且大多數(shù)患者伴有不同程度的內(nèi)分泌及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，給患者生活及精神方面帶來諸多煩惱。2011 年9 月～2013 年12月，筆者科室采用調(diào)Q-開關(guān)Nd∶YAG 激光1 064nm聯(lián)合谷胱甘肽治療黃褐斑患者62例，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：黃褐斑患者62例， 均為女性， 年齡25～45 歲，平均37.6 歲，病程1～5 年，平均為2.8 年。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[1]。將患者隨機(jī)分為兩組。兩組患者在分型、年齡、病程等方面比較，差異無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①光敏感者；②孕婦及合并有嚴(yán)重肝臟、心血管等疾病者；③近6個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)應(yīng)用治療黃褐斑藥物和接受激光治療者；④患有其他疾病，如：顴部褐青色痣、Riehl黑變病、色素性光化性扁平苔蘚等引起的色素沉著；⑤女性生殖器腫瘤患者。所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1儀器和參數(shù)：采用美國HoYa-ConBio公司Medlite C6 Q-開關(guān)Nd：YAG 雙波長（1 064nm和532nm）激光。波長1 064nm，能量密度1.6～2.0J/cm2，光斑直徑6～8mm，治療頻率5～10Hz。

1.2.2方法：將患者隨機(jī)分成對(duì)照組（采用Q-開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光）31例，治療組（采用Q-開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光聯(lián)合還原型谷胱甘肽）31例。對(duì)照組采用Medlite C6激光治療，每2周1次，5次為1個(gè)療程；治療組應(yīng)用Medlite C6激光治療（參數(shù)及療程與對(duì)照組一致）的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用還原型谷胱甘肽（GSH）0.9g，加入生理鹽水250ml靜滴，每日1次， 每次激光治療后連續(xù)點(diǎn)滴5天。在治療期間，禁止使用其他祛斑美白化妝品，避免日曬。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：患者每次治療前后由專人對(duì)治療區(qū)進(jìn)行拍照并存檔。基本治愈： 肉眼視色斑消退>90%，顏色基本消失，評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.8；顯效： 肉眼視色斑面積消退>60%， 顏色明顯變淡，評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.5；好轉(zhuǎn)： 肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡，評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.3；無效： 肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯。評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≤0。總積分=面積評(píng)分+顏色評(píng)分；皮損面積評(píng)分：0為無皮損；1為皮損面積<2cm2；2為皮損面積2～4cm2；3為皮損面積>4cm2。皮損顏色評(píng)分：0為正常膚色；1為淡褐色：2為褐色；3為深褐色。下降指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/ 治療前總積分。總有效率以基本治愈加顯效計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效：治療組31例，基本治愈12例，顯效16 例，好轉(zhuǎn)3例，無效0例，總有效率為90.3%；對(duì)照組31例，基本治愈9例，顯效13例，好轉(zhuǎn)7例，無效2 例，總有效率為70.9%，兩組總有效率比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

2.2 皮膚改善情況：經(jīng)過一個(gè)療程即5次治療后，治療組患者面部斑片顏色變淺、面積變小，且皮膚質(zhì)地較以前更光滑、細(xì)致。典型病例治療前后照片見圖1～2。

2.3 不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為術(shù)中的輕微灼痛，術(shù)后輕度至中度紅斑。紅斑均在治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)消失，無需處理。未見水皰，滲血，糜爛等明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

黃褐斑發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，傳統(tǒng)的治療方法常采用外用剝脫劑、磨削術(shù)及中醫(yī)中藥內(nèi)服外用等治療，但效果欠佳。

激光治療黃褐斑為全新的方式，根據(jù)Parrish和Anderson[2] 在1983年提出的選擇性光熱分解作用理論。特定波長的激光在極短的時(shí)間內(nèi)釋放出來，形成能量密度很高的巨脈沖，色素組織能選擇性地吸收激光能量，在瞬間產(chǎn)生爆破效應(yīng)，變成細(xì)小的顆粒。這些顆粒或隨皮屑排出體外，或被人體的吞噬細(xì)胞吞噬隨淋巴、血液循環(huán)逐漸運(yùn)走，從而達(dá)到去除色素的療效。以往美容激光治療儀輸出光的形狀為錐形，有能量尖峰，所以治療過程中容易引發(fā)炎癥后色素沉著（PIH），數(shù)月才能消退[3-4]。如降低能量，在尖峰兩側(cè)的能量衰減很快，又達(dá)不到有效的治療目的。由于黃褐斑的皮損處色素細(xì)胞功能活躍，如激光能量過大反而會(huì)刺激黃褐斑加重。故曾經(jīng)一度認(rèn)為Q-開關(guān)激光不適宜用于治療黃褐斑。目前激光在黃褐斑臨床治療方法中仍是試用階段[5-7]。

近年來，有學(xué)者提出激光治療黃褐斑的新理論“亞細(xì)胞選擇性光熱解作用”[8]，在能量選擇上只針對(duì)色素細(xì)胞內(nèi)的色素顆粒進(jìn)行選擇性光爆破，盡量避免或減少對(duì)色素細(xì)胞激活，通過小劑量多次光爆破作用使色素細(xì)胞功能失活或抑制，通過立體表面成像新技術(shù)觀察黑素細(xì)胞的三維結(jié)構(gòu)也證實(shí)了這一點(diǎn)，激光治療后僅黑素顆粒被破壞，色素細(xì)胞樹突減少，但是結(jié)構(gòu)完整：同時(shí)黑素顆粒的多次光爆破，可以使色素顆粒更微小化，更有利于被吞噬排出。從而最大程度地減少激光對(duì)正常皮膚組織和基底膜的損害，避免PIH的發(fā)生[9-10]。

Medlite C6 激光儀屬于Q 開關(guān)激光，其能量以“平帽式”輸出，保證光斑范圍內(nèi)能量的均勻，可以最大限度地減少激光治療過程中對(duì)皮膚的刺激和熱損傷以及色素沉著等并發(fā)癥。筆者對(duì)Q - 開關(guān)激光治療方法做了一些改進(jìn)，采用1 064nm 波長，低能量（1.6～2.0J/cm2）、大光斑（6～8mm）、多次反復(fù)的方法對(duì)皮損區(qū)進(jìn)行治療，取得了滿意效果，單純激光治療組總有效率為70.9%。

單獨(dú)運(yùn)用激光治療黃褐斑色素沉著往往不能被徹底清除。中國人的膚色因?yàn)檩^白種人深，更易發(fā)生炎癥后色素沉著，色素減退亦偶有發(fā)生。還原型谷胱甘肽（reduced glutathione ，GSH）是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸經(jīng)肽鍵縮合而成的具有多種重要生理功能的活性三肽， GSH能保護(hù)生物體內(nèi)蛋白質(zhì)的巰基進(jìn)而維護(hù)蛋白質(zhì)的正常生物活性， 同時(shí)它又是多種酶的輔酶和輔基，有很強(qiáng)的親和力，能夠與多種化學(xué)物質(zhì)及其代謝物結(jié)合，因此GSH具有多種生物學(xué)功能，不僅能清除體內(nèi)氧離子及其他自由基，還具有維持DNA的生物合成、細(xì)胞的正常生長和細(xì)胞免疫等多種生理功能，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境自身穩(wěn)定方面起著關(guān)鍵的作用。在臨床上可應(yīng)用于防止皮膚色素沉積，改善皮膚光澤。

筆者運(yùn)用Medlite C6 激光聯(lián)合GSH治療31例患者，治療5次為1個(gè)療程，結(jié)果取得了滿意效果，總有效率達(dá)90.3%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療過程中及術(shù)后隨訪，無明顯不良反應(yīng)，且膚質(zhì)得到改善，皮膚變得更光滑、細(xì)膩。因此，Q-開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合全身應(yīng)用還原型谷胱甘肽（GSH）治療黃褐斑療效確切，安全性高，無明顯副作用，是一種安全、有效的治療方法。由于黃褐斑發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，其病因目前尚無定論，調(diào)Q開關(guān)Nd∶YAG 1 064nm激光聯(lián)合其他治療手段是否可以取得更快速、更穩(wěn)定的效果，仍需要做進(jìn)一步的研究。

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[收稿日期]2014-04-12 [修回日期]2014-05-20

編輯/李陽利