自體游離腓骨肌皮島修復下頜骨大面積軟硬組織缺損的臨床應用

阿不都克力木江·買買提等

[摘要]目的：研究下頜骨腫瘤及外傷致大面積軟硬組織缺損，并行自體游離腓骨肌皮島重建下頜骨及修復口腔內缺損的軟組織的臨床應用。方法：2011年3月～2014年3月15例下頜骨腫瘤及外傷后大面積軟硬組織缺損的患者，應用顯微吻合微血管的方法，移植游離腓骨，修復大面積缺損的下頜骨及口腔內的軟組織。術后1、3、6個月觀察修復效果，并發(fā)癥發(fā)生及術后下頜骨的恢復情況。結果：15例患者均移植腓骨瓣成活，以上15例患者術后隨訪1年，面部及下頜外形、咬合情況良好，術區(qū)踝關節(jié)未出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，語言、咀嚼、吞咽功能恢復正常，供區(qū)愈合良好，行走正常。但2例患者術后1個月出現(xiàn)跑步時，下肢疼痛及平衡困難癥狀，6個月后逐漸改善并恢復相關功能。15例患者術后6個月行全口義齒修復治療，修復效果可，恢復良好咬合功能及咀嚼功能，未出現(xiàn)顳頜關節(jié)紊亂情況。結論：應用自體游離腓骨肌皮島修復口腔頜面部軟硬組織及恢復患者面部外觀及口腔重要生理功能方面都可取得滿意臨床效果。

[關鍵詞]下頜骨腫瘤及外傷；游離腓骨肌皮瓣；移植

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）11-0889-04

Abstract： objective To investigate the hard and soft tissue defect caused by mandibular tumor and trauma， and to review the clinical application of autologous fibula free flap in the reconstruction of mandible and oral soft tissue defect. Methods From March 2011 to March 2013， 15 patients who had large hard and soft tissue defect followed by mandibular tumor or trauma were underwent reconstruction of mandibular and oral tissue defect using microscopic anastomosis and Free fibula transplantation. Restorative effects， complication and recover condition of mandible were reviewed postoperative 1， 3， and 6 months. Results The all flaps were alive after one year follow-up， the facial counter and mandibular counter were good， the ankle joint in the operation site was normal， speech， mastication， and the deglutition function recovered normally. However， two patients experienced pain on lower limbs while running and difficulty in body balance one month post-operatively， and recovered gradually six month post-operatively. 15 patients had complete denture restoration after six months operation， good occlusion and mastication functions were restored without TMJ disorders. Conclusion Autologous myocutaneous fibula free flap can produce satisfactory results in the repair of maxillofacial soft and hard tissue and restoration of vital physiological function of oral cavity.

Key words： mandibular tumor and trauma； free fibula flap；transplantation

傳統(tǒng)的自體骨移植修復下頜骨缺損、由于所移植的骨塊無血液供應、移植到受區(qū)后需通過爬行替代達到骨愈合、骨吸收多、其容易合并感染、成功率較低。我科應用游離腓骨皮瓣修復下頜骨缺損取得滿意的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組為2011年3月～2014年3月的3年患者，均為男性15例，年齡26～54歲，平均（44±5.3）歲，下頜骨缺損病因：成釉細胞瘤12例，外傷所致下頜骨缺損2例，牙齦癌1例。根據(jù)病變分析相關情況均行曲面斷層片及CT檢查，確定病變位置及范圍。下肢行四肢多普勒檢查以了解腓骨及末梢血管供血情況。

下頜骨缺損范圍可分為6類：一類缺損：一側下頜骨頦部體部缺損（2例）；二類缺損：一側下頜骨體部，升支前緣缺損，保留髁狀突及升支后緣（2例）；三類缺損：一側下頜體，升支部缺損（1例）；四類缺損：一側下頜骨，體部頦部，升支前緣缺損（1例）；五類缺損：雙側下頜頦部，一側體部缺損（5例），六類缺損：雙側下頜頦部，雙側體部（4例）。

1.2相關病因分析：下頜骨引起大面積軟硬組織缺損常見于下頜造釉細胞瘤。據(jù)不完全統(tǒng)計，發(fā)生率在4%～13%[9]，其次是外傷致下頜骨粉碎性骨折，骨折端段無血液供應，出現(xiàn)骨不連、大面積缺損，最少見是下頜原發(fā)惡性腫瘤，為了無瘤原則、手術切除大面積下頜骨，缺損后行游離腓骨肌皮島修復重建治療。相關疾病原因：①新疆為偏遠欠發(fā)達地區(qū)，患者及偏遠地區(qū)醫(yī)療機構對于頜面部良惡性腫瘤的認識程度不高，對于各種疾病不能及時有效的治療，耽誤最佳的治療時機，故術后給患者帶來極大的傷害。②新疆偏遠地區(qū)離大醫(yī)院及權威的醫(yī)療機構路程遙遠，交通不太便利，需要很遠的路程，更換各種交通工具、很長時間才能到達醫(yī)療機構就診。③經濟條件的限制，嚴重影響患者就診時間，如某40歲患者（如圖1），有15年的腫物逐漸腫大病史，最近3月患者出現(xiàn)張口、飲食及吞咽困難癥狀，同時腫瘤區(qū)域皮膚出現(xiàn)潰爛，患者出現(xiàn)呼吸困難或者白天嗜睡，頭部抬不起，一直低下，頭頜面部CT檢查結果最大區(qū)域腫瘤約20cm×25cm×15cm[9]。影響患者就診及治療的是資金問題，給予患者經濟贊助的是患者鄰居，才行后續(xù)治療（如圖2）。④當?shù)蒯t(yī)院疾病篩查低，患者未能及時檢測及相關治療，影響患者就診及最佳的治療時機。

1.3手術方法：手術分為一期修復劑二期修復：一期手術行下頜骨腫物擴大切除及自體游離腓骨肌皮瓣修復，一期手術2組同時進行：一組施行原發(fā)灶的切除及對受區(qū)血管頜外動脈、面總靜脈或頸外靜脈的準備工作；另一組施行腓骨移植。下頜骨病灶切除前，用鈦板模具成型，并于下頜骨適當位置留取鈦釘固定孔。腓骨移植手術于腓骨近端2/5及遠端3/5之間中點相當于腓骨滋養(yǎng)動脈入骨處沿腓骨后緣做合適長度的“s”形切口。切開皮膚及筋膜，從比目魚與腓骨長肌的間隙為人路，銳性分離腓骨表面，并緊貼凸面以腓骨滋養(yǎng)動脈入骨處為中心按照需要長度（7.0～15.0cm）截取腓骨，向外側旋轉。剪斷骨問膜與伸肌附著處，提起骨瓣，于遠端后、內側濕露腓動、靜脈。注意保護腓骨深面的脛神經及脛后神經、血管，將脛骨長屈肌與脛后肌做銳性分離，保留1.0～1.5cm長的肌袖。切斷遠、中端腓血管柬，分離近、中端血管束至脛后血管起始處，使之游離。腓骨截取成功后，將截取的腓骨段再次截骨，將其分為2～3段。并用鈦板模型進行固定，行下頜骨缺損部位修復。血管吻合全部在顯微鏡下采用端端吻合方式，先吻合動脈，后吻合靜脈。吻合1條動脈及2條靜脈。缺損修復及血管吻合完成后，即給予供區(qū)分層對位吻合拉攏縫合加壓包扎。術后均給予擴容、抗凝及抗炎治療。二期修復患者：先切除原發(fā)灶及腫瘤，并用重建板模型固定，先保留下頜骨外形，擇期自體游離腓骨肌皮瓣修復下頜骨。但二期修復的患者原發(fā)灶切除后需要6個月內行后續(xù)相關治療。患者相關檢查顯示術區(qū)域愈合良好，但二期手術患者比一期手術效果差，尤其半年以上的患者手術效果更差。原因有以下：①6個月后重建板因植入時間長變形，重建板有疲勞及變形情況；②患者術后切除大面積下頜骨，可能髁狀突有重建及改建；③患者切除大部分下頜骨及牙齒，患者咬合錯亂，可能影響術后效果情況。

2 結果

其中13例術后未見明顯血腫、感染、積液等并發(fā)癥情況，復查CT顯示下頜骨恢復良好，半年后口內行可摘義齒修復治療。1例為外院轉院治療的患者，診斷為下頜骨多發(fā)粉碎性骨折，雙側頦孔區(qū)骨折舌后墜并行氣管切開，下頜骨、口底及口內嚴重感染，口內下頜及前庭溝牙齦壞死發(fā)黑，雙側頦部游離骨已發(fā)白無血供，待局部換藥及控制感染后一期行感染物質刮出及下頜骨切開復位內固定手術治療，術后恢復良好后出院，但手術1個月后，患者術區(qū)流膿，雙側頦孔區(qū)游離下頜骨骨質吸收，死骨形成，二期行骨折區(qū)鈦板拆除，死骨摘除。術中探查骨壞死區(qū)約左側頦孔區(qū)至右側下頜角區(qū)，骨折未愈合，大塊死骨形成，舌肌無附著，舌后墜。行自體游離腓骨肌皮島修復手術治療，術后感染癥狀控制良好，相關區(qū)域愈合良好，未見明顯感染及流膿情況，口內皮島成活，完全恢復口內缺損的軟組織，但患者術后1周后出現(xiàn)涎漏和雙側口底感染癥狀，局部相關區(qū)域換藥及抗炎對癥治療后，感染完全控制，涎瘺癥狀好轉，手術區(qū)域基本恢復；1例為術中發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成，局部肌皮島發(fā)紫靜脈淤血，緊急再一次探查，靜脈血栓形成；行局部血管切除及再吻合術，后檢測血供良好，游離腓骨肌皮島完全成活并恢復下頜骨缺損的軟硬組織。

游離腓骨肌皮瓣的使用在下頜骨缺損的外科重建取得了很好的治療效果，3年多來進過不斷地手術改良和發(fā)展更新，腓骨瓣可用于各種類型下頜骨缺損的修復，腓骨瓣攜帶軟組織的應用及與其他組織瓣組成復合瓣，能夠修復合并大面積軟組織缺損的下頜骨缺損。重疊植骨，牽引成骨技術的應用明顯改善了腓骨瓣原有的不足，并且，在此基礎上的骨結合式種植體的應用使患者的口腔功能，特別是咀嚼功能早期得到恢復。吻合神經的腓骨瓣的應用進一步恢復了口腔功能，在越來越強調功能性外科的今天，游離腓骨肌皮島在下頜骨缺損的修復領域，已經成為最行之有效的方法之一。下頜骨大面積缺損的15例患者術后隨訪1年，面部及下頜外形、咬合情況良好，手術側踝關節(jié)未出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，語言、咀嚼、吞咽功能恢復正常，供區(qū)愈合良好，行走正常。15例患者術后半年行全口義齒修復治療，修復效果可，恢復良好咬合功能及咀嚼功能，未出現(xiàn)顳頜關節(jié)紊亂情況，游離腓骨肌皮島是恢復下頜骨大面積軟硬組織缺損的首選治療方法。

3 討論

下頜骨在人們的咀嚼、吞咽、表情、語言等重要功能中均發(fā)揮著不可替代的作用。各種原因導致的下頜骨缺損均可導致面部外觀改變及各種生理功能障礙.因此，對下頜骨缺損的治療已成為口腔頜面外科及美容外科不斷探索和關注的重要課題之一[5]。筆者認為，下頜骨缺損的修復既要恢復其連續(xù)性，盡可能恢復面部外形，同時更重要的是要恢復患者吞咽、咀嚼及語言功能，以提高患者生活質量。臨床上修復方法雖然較多，但在過去很長一段時間，對于下頜骨缺損的治療趨向于保守。近年來，隨著顯微外科技術的不斷提高、內固定技術的發(fā)展以及生物材料的不斷更新，內固定治療在下頜骨缺損中得到了眾多專家、學者的認可。由于顯微外科技術水平的不斷提高.下頜骨重建修復也取得了突破性進展[6-7]。由于游離腓骨瓣功能多樣，在下頜骨修復中已被廣泛應用，且已成為目前應用最多的技術之一。

腓骨肌皮島的優(yōu)點：游離腓骨肌皮島骨量充足，外形恒定，有足夠的高度和寬度，良好的骨質容納種植體以早期恢復牙列功能，腓骨肌皮島可帶多塊皮島行修復的需要；制備簡單，供區(qū)血管管腔較粗，易于吻合；供區(qū)及受區(qū)行“雙組手術”，縮短手術時間，血供豐富，獨特的“骨髓腔、骨外膜雙重供血系統(tǒng)”便于分塊截骨塑形；是目前發(fā)現(xiàn)的唯一不影響生長發(fā)育的組織瓣，特別適合于兒童下頜骨缺損的修復；可制備成攜帶感覺神經骨瓣以恢復感覺功能；供區(qū)的并發(fā)癥較少。

腓骨瓣的缺點：腓骨為致密管狀骨，缺乏自然的弧度，塑形比較困難使手術時間延長；腓骨的寬度小，修復頜骨后存在高度不足缺點，需要采用重疊植骨，骨牽引方法增加頜骨的高度，延長了手術時間，增加手術難度；皮島穿支血管變異大，可能導致手術失??；需要同時修復大面積軟組織缺損時，所能獲得的皮島量尚顯不足[10]。

本組采用游離腓骨瓣修復下頜骨軟硬組織缺損的15例患者術后隨訪1年，面部及下頜外形、咬合情況良好，手術側踝關節(jié)未出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，語言、咀嚼、吞咽功能恢復正常，供區(qū)愈合良好，行走正常。但2例患者術后1個月出現(xiàn)跑步時，下肢疼痛及平衡困難癥狀，6個月后逐漸改善并恢復相關功能。15例患者術后6個月行全口義齒修復治療，修復效果可，恢復良好咬合功能及咀嚼功能，未出現(xiàn)顳頜關節(jié)紊亂情況。術后移植骨全部成活良好，術后未見明顯血腫、積液等并發(fā)癥情況。通過隨訪發(fā)現(xiàn)。患者面部外形、健側咬合情況良好。語言、咀嚼，吞咽功能恢復正常，移植骨瓣愈合良好，供區(qū)愈合良好，行走正常，未出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)定情況。臨床效果滿意。腓骨屬于小腿重要承重骨之一，其遠端與其他骨骼共同組成踝關節(jié)，對于踝關節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。在該移植手術中，我們保留了腓骨遠端，因而對踝關節(jié)穩(wěn)定性并未造成影響，術后患者均未出現(xiàn)躁關節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象。同耐術中所用腓骨長度較大，且外形較為均勻規(guī)則，移植修復后為后期的義齒種植奠定了解解剖學基礎[8]。

下頜游離腓骨肌皮島的重建修復更適合于大面積軟硬組織缺損的下頜骨感染患者，不但能防止口內外相同情況、控制感染，還能修復口內大面積缺損的下頜骨軟硬組織，恢復患者面部外形情況，一舉兩得。對于患者恢復起到很好的幫助，能減少最大的創(chuàng)傷，為我們醫(yī)療診治方面，提供了很大的幫助。隨著相關技術的日益成熟，不久的將來，游離腓骨肌皮島將取得更多的突破，將取得更進一步發(fā)展，將為我們患者提供更多的便利。

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[收稿日期]2014-03-26 [修回日期]2014-05-15

編輯/何志斌