自體微?？谇火つひ浦碴幍莱尚涡g的效果分析

劉慧民等

[摘要]目的：探討自體微?？谇火つひ浦苍谙忍煨詿o陰道成形術中的療效。方法：對12例術前確診為先天性無陰道患者，島狀切取口腔黏膜約16cm2，將其剪碎成直徑約0.3～0.5mm 的微粒；直腸與尿道之間造穴，平均長約10cm，直徑約4.2cm，腔穴中置入支架，將微粒黏膜移植于再造陰道腔穴頂部和四周。術后放置模具6月，并每日抽動擴張至瘢痕軟化。結果：手術時間為50～80min，口腔創面無疼痛，2天創面愈合，口腔無畸形及功能異常。均獲隨訪4～12個月，再造陰道深7.5～9.8cm，平均8.5cm，直徑3.2～4.3cm，平均3.8cm。黏膜光滑紅潤，彈性好，近陰道外口處陰道壁可見皺襞，病理檢查示復層鱗狀上皮。外陰外觀正常，無瘢痕。術后5例已婚，性交時均未出現疼痛，1例出血；其余患者無性生活，使用仿真模具， 均未出現疼痛、出血。結論：微?？谇火つひ浦碴幍莱尚涡g， 創傷小，恢復快、療效可靠，陰道黏膜逼真， 口腔及外陰形態無破壞，但術后需要依賴模具支撐，遠期效果需長期隨訪觀察。

[關鍵詞]先天性無陰道； 口腔黏膜； 微粒黏膜移植； 陰道再造

[中圖分類號]R713 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）12-0955-04

Abstract：Objective To investigate the effect of autologous buccal micro-mucosa graft on the vaginal reconstruction in patients with the congenital absence of vagina. Methods In this study， 12 patients were definitely diagnosed with congenital absence of vagina. Island-shaped buccal mucosa was resected into 16 cm2 in size， and then was minced into 0.3mm to 0.5 mm fractions. A cavity was generated between the rectum and urethra with the mean 10 cm in length and 4.2cm in diameter. Subsequently， a stent was implanted into this cavity， and then buccal micro-mucosa graft was transplanted into the top and surroundings of the cavity. The postoperative mold was kept for three months， during which daily tic expansion was necessary to soften scar. Results The operation duration was about 50～80 mins. The donor sites in the mouth healed well within 3 days， without the pain and deformity. All cases were followed up for 4～12 months. The depth of neovagina was 7.5to 9.8cm （mean 8.5cm） with the width 3.2～4.3cm （mean 3.8cm）. The lining was pink-colored and smooth， and characterized as good flexibility. Vaginal folds can be observed via the vaginal orifice， and histopathologically identified as nonkeratinizing squamous stratified mucosa. The perineal area was not disturbed. Importantly， five patients were married and satisfied with their sexual life without pain， of whom only one with vaginal bleeding. The others had no sexual life and were still treated by simulation mold， while no pain and bleeding can occur. Following postoperative 6 months， only one case developed shortened vaginal. Conclusion Autologous buccal micro-mucosa graft is suggested as an easy， minimally invasive and realistic method in the vaginal reconstruction， with rapid recovery and no damage to the oral and genital morphology. However the patients with the vaginal reconstruction were still dependent on the mold support， in addition， long-term follow-up was also needed to further identify its long-term effect.

Key words：congenital absence of vagina； buccal mucosa；micro-mucosa graft；vaginal reconstruction.

陰道是女性月經血排出、胎兒娩出及女性性生活的重要器官。先天性無陰道的患者幾乎全部因發育后不來月經就診。該病的發生率在1/4 000～1/5 000[1-2]。治療的關鍵是陰道重建，解決性生活問題。目前，臨床上大多數陰道再造采用局部皮瓣、腸袢、腹膜、脫細胞真皮替代等組織移植，均有其缺點。也有報道采用口腔黏膜移植再造陰道有很好的療效。2013 年2月～2013年11月，筆者科室應用自體微粒口腔黏膜游離移植再造陰道12 例，療效滿意，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組12例女性患者，年齡15～31 歲，平均為23 歲，均為先天性無陰道。入院檢查：患者乳房、外陰發育良好，陰蒂及尿道外口正常；陰道前庭部可見淺凹陷，無處女膜。肛診時均未觸及子宮或宮頸，激素水平正常。染色體檢查均為46，XX。超聲檢查示兩側均有正常卵巢，無子宮或僅有始基子宮。

1.2 手術方法

1.2.1 口腔黏膜取材及微粒黏膜制備：0.5% 聚維酮碘溶液消毒口腔，確定腮腺導管開口，并亞甲蘭標記位置防止手術損傷。于兩側頰部及上下唇部黏膜下局部注射腎上腺素鹽水，島狀切取黏膜，總面積約16cm2，創面電凝止血，外敷碘仿紗布。將切取的黏膜用眼科剪剪成直徑約0.3～0.5mm的微粒，混合少量生理鹽水后備用。

1.2.2 陰道成形： 手術在經鼻腔氣管插管全身麻醉下進行，取截石位，尿道內置入3腔氣囊導尿管并留置導尿。術者左手或右手食指伸入直腸內，緊貼直腸前壁做導引，于陰道前庭陰道外口的陷窩或淺凹處，注射腎上腺素鹽水10ml，X型切開黏膜長約2cm，引導插入直徑1.6mm鈍頭多孔注水針深約10cm，在不同的深度及兩側注射150ml腎上腺素生理鹽水膨脹液。將自行設計的剝離器在深入肛門、直腸的左手或右手示指引導下從小號到大號探入，在尿道后壁和直腸前壁間鈍性分離造穴至所需深度9～11cm，寬4.2cm。頂端向兩側分離，增加其寬度，徹底止血。

1.2.3微粒黏膜移植： 將制備的微粒黏膜均勻散布于7個大小為5cm×2cm的明膠海綿條上，再造陰道腔穴頂端置入帶有微粒黏膜的明膠海綿一塊，然后置入套有側孔避孕套的中空可調硅橡膠管支架，將鋪有口腔微粒黏膜的明膠海綿條置入到陰道壁與支架之間，微粒黏膜側向陰道壁，陰道再造穴腔的上、下、兩側壁各2條，扁形硅橡膠中心填入紗布，邊填入紗布，邊擴張支架使其直徑達到最大，外敷紗布，固定尿管。

1.3 術后處理：術后常規應用抗生素5天。聚維酮碘溶液擦拭外陰、尿道外口附近及縫線處；術后第3天換藥，更換支架內紗布，第6 天換藥，取出模具內紗布條及模具，用淡碘沖洗腔穴后，更換帶有避孕套硬模具，同時拔除尿管。以后每間隔2天更換模具沖洗腔穴1 次，直到腔穴創面完全被黏膜覆蓋即可出院。20天后，每日用擴張棒緩慢抽動式擴張3次，每次15min， 直到瘢痕軟化。若患者術后3個月內結婚，連續佩戴模具至婚前；如3個月內未結婚，則間斷佩戴模具至婚前，并每日用擴張棒抽動擴張1～2次。

2 結果

術中出血30～50ml。陰道成形術手術時間為50～80min，口腔創面無疼痛、2天創面愈合，口腔無畸形及功能異常。均獲隨訪4～12個月，再造陰道深7.5～9.8cm，平均8.5cm，直徑3.2～4.3cm，平均3.8cm。黏膜光滑紅潤，彈性好，近陰道外口處陰道壁可見皺襞，病理檢查示復層鱗狀上皮。外陰外觀正常，無瘢痕。術后5例已婚，性生活滿意，性交時均未出現疼痛，僅1例出血，處理后1個月后痊愈；其余患者無性生活，使用仿真模具或自制模具，每日自行用模具擴張棒抽動擴張1～2次， 均未出現疼痛、出血。

3 討論

先天性無陰道系雙側副中腎管發育不全或雙側副中腎管尾端發育不良所致。幾乎均合并無子宮或始基子宮，輸卵管及卵巢一般發育正常，極個別有發育正常的子宮， 故青春期時因宮腔積血出現周期性腹痛或無月經出現而就診。先天性無陰道患者承受巨大生理、心理壓力，目前治療主要為陰道再造術，以解決患者的性生活問題，提高患者的生活質量。

陰道成形術術式較多，如：皮瓣皮片法 [3]、組織工程醫用補片陰道成形術[4]、腹腔鏡腹膜代陰道成形術[5]，取得了滿意的療效，但目前仍沒有理想的統一術式。理想的人工陰道應有自然的角度、合適的深度和寬度，柔軟、潤滑、清潔、有彈性、滿意的性生活，理想的術式應創傷小、效果好、安全簡便、少攣縮或不攣縮、不破壞外陰形態，不遺留供區顯著瘢痕，能再造一個解剖上、功能上都接近正常的陰道。因此，未來的發展會更加傾向于微創和組織工程材料的應用。

口腔黏膜陰道成形術是近年來又一種新的陰道重建技術[6-8]。一種方法是取口腔內頰黏膜覆蓋陰道腔穴，為先天性無陰道患者再造陰道，術后經過隨訪，重建陰道深度及寬度均良好，有黏液分泌，性生活滿意，且口腔供區瘢痕不明顯；另一種方法[9]報道應用剪成微粒狀的口腔粘膜及小陰唇皮膚聯合游離移植成功完成陰道再造，也取得了較好的效果。本組病例采用島狀切取口腔黏膜，制成微粒黏膜移植再造陰道，也取得了較好的效果?？谇还﹨^創面極小，無需縫合，術后很快愈合，不留瘢痕，重建陰道的外觀、功能、感覺患者均滿意。

黏膜為正常陰道壁的覆蓋組織，應用黏膜作為再造陰道腔壁襯里從組織學方面更貼近正常的陰道組織，理論上最具優勢，形成的陰道在生理功能方面更接近正常陰道。應用微粒口腔黏膜陰道再造有明顯的優勢，取材方便、取材量少，島狀切取黏膜，創面不必縫合，愈合快，2天后創面新生新的黏膜，完全覆蓋創面，完全愈合后創面無瘢痕。而且在陰道再造術中，關鍵的環節陰道造穴手術方法簡單，快捷，出血少。造穴時，在肛內手指引導下，在尿道后壁和直腸前壁間插入鈍頭多孔注水針，深度約10cm，在不同的深度及兩側注射150ml腎上腺素鹽水膨脹液。再用不同大小的剝離器分離造穴至所需深度和寬度，所用時間10min左右，造穴手術安全、快捷，不會造成尿道、膀胱及直腸的損傷。且術后外陰部無瘢痕，外陰形態正常，患者易接受。術后功能恢復迅速 [10]。

先天性無陰道的手術時機， 多數學者認為在婚前2～3個月手術， 也有學者認為在18 歲性成熟后及時手術， 否則會影響患者性心理及性格發育。治療方式選擇應個體化，要遵循不破壞外陰結構、一次手術成功及為患者隱私保密原則[11]。本組1例術后6月短縮至7.5cm，為最年輕的患者，分析原因為不能堅持使用模具，這與年齡明顯有關。年齡小，依從性差，影響術后效果。因此，筆者認為手術時機選擇應個體化，患者本人有明顯的要求，年齡盡可能大時手術為好。

術后性生活滿意度與再造陰道解剖長度有關 [12]，術后陰道解剖長度較短，尤其<7cm的患者性生活滿意度較低。本組再造陰道深7.5～9.5cm，平均8.5cm，直徑3.2～4.3cm，平均3.8cm。黏膜光滑紅潤，彈性好，術后5例已婚，性生活滿意，與早期報道相符。要保持再造陰道的長度及寬度，術后護理非常重要。術后預防再造陰道攣縮是重點，陰道攣縮在20天左右開始，3個月達高峰，這一時期必須要求有陰道模具的持續支撐，而且每日用擴張棒抽動式擴張3次，每次15min，直到瘢痕開始軟化。同時對患者進行性知識及心理輔導。未婚者，瘢痕軟化后，使用軟彈模具，外套避孕套，減輕患者不適感，利于長久佩帶，也便于更換及沖洗再造陰道，且不影響黏膜成活。并建議使用仿真陰道模具自行擴張陰道。保證手術遠期效果。

微?？谇火つぴ僭礻幍赖氖中g方法簡便，效果可靠，損傷小，外形滿意，術后護理方便。手術時間短，風險低，是很好的陰道再造手術方法。遠期效果需要進一步的長期隨訪。

[參考文獻]

[1]Akn S.Experience with neovaginal construction using the full-thickness skin graft in vaginal agenesis[J].Ann Plast Surg，2004，52（4）： 391-396.

[2]Morcel K，Camborieux L，Programme de Recherches sur les Aplasies Müllériennes，et al. Mayer-Rokitansky-Kü ster-Hauser（MRKH） syndrome[J].Orphanet J Rare Dis，2007，2： 13.

[3]李曉格，李世榮，曹川，等.兩種陰道再造術的療效分析[J].中國美容醫學，2012，21（12）：2164-2165.

[4]朱蘭，周慧梅，郎景和. 組織工程醫用補片在人工陰道成形術中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，22（12）：953-954.

[5]康志宏，郝敏.腹腔鏡下腹膜代陰道成形術21 例臨床分析[J].中國微創外科雜志，2012，12（8）：707-709.

[6]Lin WC，Chang CY，Shen YY，et al.Use of autologous buccal mucosa for vaginoplasty： a study of eight cases[J].Hum Reprod，2003，18（3）：604-607.

[7]Yesim，Ozgenel G，Ozcan M.Neovaginal construction with buccal mucosal grafts[J].Plast Reconstr Surg，2003，111（7）：2250-2254.

[8]李巍，劉長松，王濤，等. 口腔黏膜和陰唇皮膚微粒移植用于陰道再造的初步經驗[J]. 中國美容醫學，2013，22（1）：144-146.

[9]Zhao M，Li P，Li S，et al.Use of autologous micromucosa graft for vaginoplasty in vaginal agenesis[J].Ann Plast Surg，2009，63（6）：645-649.

[10]Simman R，Jackson IT，Andrus L. Prefabricated buccal mucosa-lined flap in an animal model that could be used for vaginal reconstruction[J].Plast Reconstr Surg， 2002，109（3）： 1044-1049.

[11]李海萍， 羅光楠，廖 蒔.先天性無陰道綜合征臨床研究進展[J].生殖與避孕，2012，32（4）：264-268.

[12]Liu X，Liu M，Hua K，et al.Sexuality after laparoscopicper itonea l vaginoplasty in women with Mayer-Rokitansky- Küster-Hauser syndrome[J]. Minimally Invasive Gynecol， 2009， 16（6）：720-729.

[收稿日期]2014-04-22 [修回日期]2014-05-24

編輯/李陽利