淺議五苓散方證

唐靜 王文婷 郝元海 馬聰聰 孟昭陽

摘要：傳統認為五苓散為太陽之邪不解，循經入腑，導致膀胱氣化失常、津液代謝紊亂，為太陽蓄水證。本文通過分析原文、方藥等得出五苓散不同的作用機理，為指導臨床治療提出不同的理論依據。

關鍵詞： 五苓散；蓄水證；脫水癥；氣化；津液代謝

【中圖分類號】R286 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0222-01

不少注家將五苓散證稱為太陽府證，見于傷寒汗后損傷正氣，邪氣由太陽表傳至經府，致膀胱氣化不利，認為是太陽之邪，循經入腑，以致熱與水互結在膀胱所致，循經入腑，影響膀胱的功能，導致氣化失常，津液代謝紊亂。稱之為太陽病蓄水證，主要以小便不利為主要臨床癥狀，凡小便氣化不利或小便不利為兼證屬膀胱氣化不利者皆用五苓散。而通過仔細閱讀分析原文，可以看出許多值得商榷之處，需進一步探討與研究。

首先解答什么是蓄水證，所謂蓄水證，是水液的代謝異常，是水液的排泄出現問題[1]，水液的正常運行在《素問?經絡別論》中有較為詳盡的描述，即"飲入于胃，游溢精氣，上屬于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下屬膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。"是說飲食進入人體胃腑后，經胃的腐熟，飲食中的水谷精微轉化為人體所需的氣血津液，全身輸布是通過五臟六腑生理功能共同完成，通過三焦完成水液代謝全過程。《素問?靈蘭秘典論》云："膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。""三焦者，決瀆之官，水道出焉。"說明三焦是行水通道，而膀胱是貯水之器，水液通過上中下三焦最后注入膀胱，最后通過膀胱排除體外。綜上蓄水證可分為膀胱氣化不利，水液內蓄及三焦氣化失司，水液不布。

再者《傷寒論》中提及五苓散證原文中病癥形成，即發病原因，如71條太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。72條發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。通過原文可以看出五苓散證出現在太陽發汗或自汗出后，《靈樞?本藏經》云："三焦、膀胱者，腠理毫毛之應"。人體水液的排泄，外出皮膚腠理既是汗液，由三焦下輸膀胱即為尿液，汗和尿都是體內的水液，只是出路不同，因此會有汗多尿少，尿多汗少的現象。太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。不管是傷寒、中風病癥，本身太陽病即發熱、脈浮，為邪氣犯表，正氣聚于肌膚腠理抗邪，防止邪氣入里傳變出現的臨床表現，在此過程中水液是升提向上、向外的趨勢，太陽病汗出而解。因此太陽病經汗后，尤其是三焦氣化不足的患者，下輸膀胱的功能應相應減退，通過發汗后津液短少患者會出現消渴，下輸膀胱功能減退則出現小便不利，此時應是津液不足，恢復三焦氣化，補充津液，而此時的機理與治療與蓄水證相去甚遠。

在看五苓散原文與方藥，涉及五苓散條文中其中反復強調"渴欲飲水""意欲飲水""渴而口燥煩"等，其為津液耗傷的標記，而如果是膀胱蓄水證，則其最明顯的小腹脹滿卻未在條文中提及，且其小便不利遠非膀胱蓄水有尿、排尿困難，而是小便量少，點滴不暢，渴欲飲水加上小便量少，條文中津液不足，津液耗傷的癥狀特別明顯。再者傳統認為五苓散為邪氣循經入腑，水與熱結，結于膀胱，五苓散是有利水兼清熱的作用。分析五苓散方藥，其中利水作用有豬苓、茯苓、澤瀉，而只有澤瀉味咸微寒[1]，稍有清熱作用，余均無清熱作用，稱其為清熱利水太過勉強。而且治療水與熱結而致小便不利不是五苓散，而是豬苓湯。如《金貴要略》云：夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯，余皆仿此。豬苓湯中除利水藥之外阿膠育陰，滑石甘寒利竅。尤在涇分析："無形之邪，入結于臟，必有所據，如渴者，水與熱得，而熱結在水" [2]。

再者五苓散方劑組成及服用方法，豬苓（去皮，十八銖）、澤瀉（一兩六銖）、白術（十八銖）、茯苓（十八銖）、桂枝（去皮，半兩）上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。從傷寒論原文中可以看出整個五苓散方中的藥量是非常小的，古代一兩等于24銖，除了澤瀉一兩六銖，其余都不到一兩的劑量，且搗為散，以白飲和服方寸匕。方寸匕即用藥勺舀出一勺和著米湯服用，那藥量更小了。如果將五苓散理解為單純的水蓄膀胱，小便不利，用五苓散利水消腫，則非常的不合理，一是藥量少，用那么少的量去利水消腫顯得力量非常薄弱，二是既然已經形成水蓄膀胱病癥，用白飲和服再補充水液就不符合常規邏輯。如果運用太陽膀胱蓄水癥解釋，則喝進去的米湯會加重膀胱腑的負擔，進一步影響膀胱氣化功能，形成惡性循環。且原文后囑多飲暖水，與太陽膀胱蓄水證的治療非常矛盾，因為太陽蓄水是不缺少液體的。原文中特別強調"少少與之"提醒"飲水多必喘"，飲水多量后出現喘息為水飲凌肺，是津液不布，飲水積聚的表現。因此五苓散不能單純的用利小便來概括其作用。

因此五苓散證正確的理解非傳統認識水與熱結在膀胱腑，形成太陽蓄水證。從正常的水液代謝過程來看，既然不是膀胱氣化出問題，則是行水道路出現問題，即三焦氣化不利，影響水液代謝與調節。而且五苓散所治"蓄水證"也非傳統意義上水蓄膀胱，而是因飲入之水不能正常的水液代謝過程，三焦不能完成通調水道、下輸膀胱，而導致水飲停蓄，正津不布，使之成為不被機體所能利用的水邪，在三焦不同部位走躥，出現不同的臨床癥狀，水飲凌心可致胸悶心悸，水飲凌肺可致咳喘，水停中焦可致心下痞，水停下焦可致腿腫等[3]。是氣不化水的表現，若如果恢復三焦氣化，則其所飲之水達到水精四布、五經并行，被機體正常代謝吸收，為機體所利用，則不存在氣不化津，水液變居不動的癥狀。對于五苓散最重要更有臨床價值是治療脫水癥，脫水癥即三焦氣化不利，機體津液短少，在機體津液耗傷的前提下，需要給機體補充水分。而補充水分的過程就是恢復三焦氣化的過程，五苓散補充的水分即"多飲暖水"，恢復氣化即"白飲和服方寸匕"。通過五苓散方藥分析也證明了這一點，茯苓、白術健脾化濕，澤瀉、豬苓滲濕利水，尤其是澤瀉，是發揮滲利作用，給陽氣一個指令，桂枝溫陽化氣，共同達到溫陽化氣的作用。"胃中干"說明大汗出后，水液沒有了，津液短少，陽氣外浮，導致"欲得飲水"的狀態，此時當務之急是一是補充水分，二是恢復氣機升降出入，讓陽氣恢復氣化功能，使"水精四布，五經并行"。此時方寸匕的藥面即是三焦氣化功能的指令，白飲既是補充體內缺少的津液。

綜上得知五苓散可內通三焦，外達皮腠，通陽化氣。主要是通過恢復三焦氣化功能，調節水液代謝，同時解決津液不足與津液不布兩個方面，應用補津行津的方法，多飲暖水補充丟失的津液，應用五苓散化氣行津，使"水精四布，五經并行"。恢復正常的水液代謝。

參考文獻

[1] 李克紹.傷寒解惑論[J].中國中醫學院學報，1978，1:27~28.

[2] 尤在涇.金匱要略心典[M].北京:中國中醫藥出版社，2009.12.

[3] 舒友廉.劉渡舟應用五苓散方經驗[J].北京中醫，1996，2:5