局部皮瓣治療面部基底細胞癌療效觀察

趙亞楠　趙香華

[摘要]目的：觀察局部皮瓣治療面部基底細胞癌的療效。方法：47例面部基底細胞癌患者，應用局部皮瓣的方法進行修復，術中做冰凍切片決定手術切緣。結果：所有病例均一期修復，皮瓣存活良好，顏面部外觀滿意。1例面部其他部位再發基底細胞癌，再次行手術切除，未見復發。結論：面部基底細胞癌切除術后，采用術中冰凍切片快速病理驗證的方式可以保證腫瘤的完全切除，應用局部皮瓣修復術后缺損，簡便、高效，效果滿意。

[關鍵詞]面部；基底細胞癌；皮瓣

[中圖分類號]R739.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）16-1322-03

Abstract：Objective Curative effect observation of repair after radical operation of facial basal cell carcinoma. Methods 47 cases skin defects of facial basal cell carcinoma were repaired by local skin flap，after intraoper ative rapid pathologic examination. Results All case of illness homogeneous time repair，skin flap survives good，The facial appearance satisfaction. 1 cases of other parts of the face and basal cell carcinoma，Once more line of excision permanent control technique，the remaining 46 cases had no recurrence. Conclusion Radical resection of facial basal cell carcinoma after， Uses in the technique to cut the reason to freeze may guarantee the tumor the complete excision，After the partial skin flaps repair the damage simple highly effective artistic effect is satisfied.

Key words：facial；basal cell carcinoma；skin flap

基底細胞癌多發生于鼻部、頰部、眼瞼、上下唇等影響容貌的關鍵部位，手術既要徹底切除病灶，防止局部復發，又要防止手術對五官及面部的影響，治療較為棘手。應用局部皮瓣修復創面具有操作簡便、皮瓣成活率高、外觀滿意等優點。2008年1月～2013年1月，筆者科室應用局部皮瓣治療面部基底細胞癌患者47例，術后隨訪6～12個月，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：47例基底細胞癌患者，其中男25例，女22例，年齡38～81歲。發病部位：面部19例，眼瞼3例，鼻部8例，顳部10例，鼻唇溝處6例，內眥1例。瘤體大小：0.3cm×0.5cm～1.5cm×1.3cm，病程0.5～10年，均未發現局部淋巴結及遠位器官轉移。

1.2方法：術前全部經皮膚病檢或皮膚共聚焦顯微鏡檢查確診為基底細胞癌。在局部浸潤麻醉下進行腫瘤根治切除術，嚴格遵守無瘤、無菌操作要求。手術切除范圍沿腫瘤邊緣擴大0.3～1.0cm切除，眼瞼、鼻翼、鼻尖、內眥等部位適當保守治療，深度根據術中所見情況決定，需超出腫瘤所侵犯層次至正常組織層，一般以深筋膜淺面至包含部分深筋膜。遺留創面再以生理鹽水反復沖洗。術中取標本3、6、9、12鐘點位及創面基底處送冰凍切片病理檢查，以明確是否切除徹底。手術需在腫瘤切除徹底的前提下進行皮瓣修復。根據缺損部位、大小、皮膚張力、患者年齡、性別等綜合因素決定皮瓣修復方法。根據皮瓣的制作方法及切口外觀的不同，分別采用：①改良的菱形皮瓣（見圖1～3）15例；②V～Y滑行推進皮瓣6例；③鼻唇溝皮瓣9例；④旋轉皮瓣5例；⑤斧頭狀皮瓣12例。

2 結果

所有組織缺損均一期修復，全部皮瓣存活良好，未發生面部器官牽拉或畸形移位，色澤恢復良好，外觀滿意（見圖4）。術后經病理切片證實47例全部為基底細胞癌。隨訪6～12個月，其中1例面部其他部位再次發生基底細胞癌，再次手術切除，余46例均未見復發；2例切口處輕度瘢痕增生。

3 討論

基底細胞癌是臨床最常見的面部皮膚癌，多見于50歲以上的中老年人。可分為結節潰瘍型、色素型、硬斑病樣或纖維化型、淺表型和其他罕見類型。臨床上損害發展緩慢，邊緣呈珍珠或堤狀隆起，一般沒有炎癥反應，多發生于面部和頸部是其特點[1]。基底細胞癌常源自其上的表皮。腫瘤細胞小，核深染、圓形或卵圓形、形態一致，胞漿很少，無細胞間橋，常見有絲分裂像和凋亡[2]。主要靠組織病理學檢查進行診斷。根據瘤體大小、發病部位等具體情況可采用放射治療、外科切除和艾拉光動力（ALA-PDT）治療。淺表型和結節潰瘍型對X線放療敏感，主張小劑量照射，持續數周，適用于不愿手術者。硬斑病樣、纖維化型及復發患者則對放療不敏感。皮損在2mm以內的淺表型基底細胞癌可采用ALA-PDT治療，由于結節型基底細胞癌組織吸收光敏劑不充分且不均勻，致其療效不如淺表型基底細胞癌，目前多數學者認為ALA-PDT適用于淺表型基底細胞癌的臨床治療。基底細胞癌惡性程度多較低，發生局部淋巴結轉移者較少，遠處轉移則更罕見。因此，對于皮膚癌多采用手術切除，徹底切除術后可以根治[3]。術前未發現有耳后、頜下等處淋巴結腫大時，通常不需要進行預防性淋巴結清掃術[4]。對于臨床高度懷疑為基底細胞癌的病灶，需常規進行皮膚活檢。根據我們的臨床經驗，對于皮損直徑≤5mm，邊界清楚的病灶，可沿邊緣外1mm左右完整切除送病理檢查，如病理診斷為良性病灶，則治療結束，如確診為基底細胞癌，需行二期手術擴大切除；對于皮損直徑>5mm或邊界不清的病灶則切取梭形皮損送病檢，以便二期手術時確定手術方案。對于病理確診為基底細胞癌的皮損，切除范圍應包括部分正常組織，擴大范圍為0.5～1.0cm，在面部五官區域可適當保守些，底部切除層次根據腫瘤向下浸潤情況而定[5]。本組病例中眼瞼、鼻部11例基底細胞癌患者，切除邊界擴大0.3～0.5cm，術后隨訪6～12個月均未出現復發病例。病灶切除深度應超過腫瘤所侵犯的層次至正常組織層，最好做術中冰凍切片，明確切除邊緣及基底有無癌組織殘留[6]。以不同的邊界切除皮膚軟組織惡性腫瘤，其術后局部復發控制率不同，邊界寬者，局部復發控制率為92%，而單純沿腫瘤邊緣切除病灶者僅為63%[7]。

大多數面部基底細胞癌切除后創面不宜直接縫合，選擇恰當的方法修復腫瘤切除后皮膚軟組織缺損是關鍵。皮瓣修復與皮片移植相比，皮膚彈性色澤好，與周圍正常皮膚差異性小，患者滿意度高。局部皮瓣是在受區臨近部位形成的皮瓣，具有皮膚色澤、質地與受區一致、皮瓣轉移操作簡便，一次手術即可完成轉移修復等優點，是最常用的皮瓣移植術[8]。根據皮瓣的制作方法及切口線外觀不同，分別稱為改良的菱形皮瓣，斧頭狀皮瓣，鼻唇溝皮瓣，易位皮瓣及上唇組織推進皮瓣[9]。應用局部皮瓣時，首選設計簡單、轉移方便的皮瓣。本組病例均采用此方法修復。頜面部血液循環豐富，為皮瓣的轉移修復創造了極為有利的條件，其抗感染能力強，皮瓣轉移易于成活[10]。在設計局部皮瓣時，應注意以下幾個問題：①在局部皮膚比較松弛的部位設計皮瓣；②應盡量按血管走行方向設計皮瓣，并使皮瓣蒂部位于血管的近心端；③在頭面部血供豐富的部位，皮瓣長寬比可超過1.5：1，鼻唇溝皮瓣可達3：1，皮瓣設計時要比缺損面積略大；④術前用亞甲藍對設計的皮瓣進行標記；⑤對重要的結構，如眼瞼、唇紅、口角處要合理設計皮瓣，避免局部牽拉致器官移位變形及破壞正常的解剖結構。皮瓣移植時需注意：皮瓣的推進旋轉，會使蒂部皮膚產生“貓耳”，不可過多修除，以免影響皮瓣血供。要選擇小針細線小心縫合，操作要輕柔，考慮到惡性腫瘤有種植轉移可能，術中腫瘤切除后切取皮瓣時需更換手術刀片及紗布。術中避免使用電刀，以防術后脂肪液化致皮瓣感染壞死，出血點予雙極電凝止血。總之，手術中任何一個操作環節不規范都可能造成皮瓣血供障礙致皮瓣壞死、切口的感染、血腫形成、愈合延遲、術后腫瘤復發等，甚至可能引發畸形和功能障礙。

盡管局部皮瓣修復皮膚缺損有諸多優點，但是并非所有的缺損都適合用皮瓣進行修復，當缺損周圍的皮膚顏色、質地、厚度及毛發生長情況與受區不相匹配，或有很多的輔助切口增加瘢痕的形成，或導致功能障礙、不利于皮瓣成活，可能發生并發癥的情況，應考慮皮片移植或待其二期愈合。皮瓣移植后早期，特別是24h內，注意觀察皮瓣血運，發現問題，及時處理。皮瓣移植到受區成活后，如出現皮瓣不平整，蒂部有皮膚皺褶現象，可在2～3個月行修復手術。

[參考文獻]

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[收稿日期]2014-06-20 [修回日期]2014-07-30

編輯/李陽利