手燒傷后瘢痕攣縮畸形的治療分析

張耀鈞等

手由于暴露在外，經(jīng)常需從事勞動，是人體最容易出現(xiàn)燒傷的部位，同時也是燒傷后瘢痕攣縮畸形的高發(fā)部位之一[1]。2003年6月～2013年12月，筆者科室共收治125例手燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，給予畸形矯正后療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組125例，共184只手，其中男78例，女47例，年齡1～77歲，平均（30.42±12.67）歲。燒傷時年齡在12歲以下者28例，入院時間為燒傷后3月～6年。燒傷原因：熱液燙傷75例，火焰燒傷40例，強酸燒傷3例，強堿燒傷2例，電擊傷5例。

1.2 手術方法：184只手，手掌或手指掌側(cè)瘢痕攣縮屈指畸形111只，手背瘢痕攣縮掌指關節(jié)過伸畸形73只（其中合并指間關節(jié)屈曲畸形41只），伴虎口瘢痕攣縮19只，伴指蹼瘢痕攣縮粘連38只。術中切開攣縮瘢痕或切除瘢痕，手部或手指掌側(cè)瘢痕攣縮面積較小者，可在切除瘢痕后取全厚或厚中厚皮膚移植，注意植皮時張力不可過大以免術后仍然限制手指伸直；手部或手指掌側(cè)瘢痕攣縮面積較大并且嚴重，瘢痕切除后暴露了深部的肌腱或血管神經(jīng)束，應采用皮瓣移植覆蓋缺損區(qū)。輕度的手背部瘢痕攣縮，可切除瘢痕，創(chuàng)面全厚或厚中厚皮膚移植；嚴重的手背部瘢痕攣縮，同時合并深層組織的攣縮和畸形，可在切除瘢痕后，徹底松解手背部伸肌腱，若肌腱短縮則應予延長，切除拇指雙側(cè)、食指尺側(cè)及小指橈側(cè)以外其余手指的掌指關節(jié)側(cè)副韌帶，用克氏針將掌指關節(jié)固定于輕度屈曲位，將相鄰手指近端的皮緣縫合，行腹部超薄帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移。嚴重的拇內(nèi)收畸形，在徹底松解拇內(nèi)收肌和第一背側(cè)骨間肌后仍不能矯正時應對拇指腕掌關節(jié)內(nèi)側(cè)和背側(cè)關節(jié)囊作松解；索條狀瘢痕攣縮給予行多“Z”成型。虎口、指蹼創(chuàng)面局部皮瓣或全厚、厚中厚皮膚移植，局部皮瓣類型有“Z、M、VY”成型、局部旋轉(zhuǎn)推進、鄰指皮瓣等，移植皮膚力求完整，減少在功能部位的拼接[2]。

1.3 康復治療：較大瘢痕要求加強功能鍛煉、局部按摩、被動牽壓、彈力套持續(xù)加壓、支架持續(xù)牽引以及夾板固定等；對于較小瘢痕局部注射激素、激光治療，外用抗瘢痕藥物等。

2 結(jié)果

所有病例均給予2年以上隨訪，畸形完全矯正，對掌握拳等功能恢復良好135只手；畸形基本矯正，對掌握拳輕度障礙28只手；畸形部分矯正，功能部分恢復21只手。

3 討論

3.1 燒傷后手的瘢痕攣縮畸形應防患于未然，做好預防工作：對于淺度的手燒傷，需認真處理燒傷創(chuàng)面，避免創(chuàng)面感染的出現(xiàn)，促進創(chuàng)面愈合良好，愈合后即進行功能恢復鍛煉、抑制瘢痕增生等康復治療，預后一般良好，功能活動及外觀均能達到滿意；深Ⅱ度及Ⅲ度的手燒傷，必須進行精細治療，提倡深度燒傷的早期外科處理，合理固定，早期切痂，根據(jù)手術部位的不同，即刻行全厚、厚中厚皮膚移植或皮瓣移植。本組125例患者，14例原本為淺度燒傷，由于創(chuàng)面出現(xiàn)感染，進而加深，出現(xiàn)手的瘢痕攣縮畸形；87例病例為深Ⅱ度或Ⅲ度手燒傷，未給予及時手術封閉創(chuàng)面，僅給予保守治療，包扎時間過長，固定不合理，從而造成手的瘢痕攣縮畸形，其中掌指關節(jié)脫位18例、指間關節(jié)脫位25例。Peacock 等[3]報道，手燒傷早期的創(chuàng)面封閉至關重要，開放的創(chuàng)面在上肢會產(chǎn)生災難性后果，因創(chuàng)面開放必然伴有疼痛，患者會主動制動以減輕疼痛，不可能進行手的早期運動，達不到功能鍛煉的目的；同時，開放的創(chuàng)面可造成手和手指的組織水腫，同樣不利于進行手的早期運動，從而導致包括指間關節(jié)在內(nèi)的手部關節(jié)僵硬，發(fā)生畸形。Chandrasegaram等[4-5]同樣認為在治療涉及手掌及手指的早期燒傷時，應采用全厚植皮，可降低瘢痕攣縮畸形的發(fā)生率，與本組病例中的發(fā)現(xiàn)相同。

3.2 燒傷后手的瘢痕攣縮畸形整復手術時機的選擇：Bhattacharya 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，手燒傷后瘢痕攣縮臨近區(qū)域外在肌的電生理學及組織學形態(tài)發(fā)生改變，組織學的異常變化有肌纖維萎縮，纖維化脂肪組織取代了萎縮的肌纖維以及肌纖維膜的改變，并且這些改變與瘢痕攣縮的嚴重程度成正比；電生理學方面顯示肌肉電流在幅度、持續(xù)時間等方面與瘢痕攣縮的嚴重程度成比例的衰減，故必須進行早期手術治療，本組病例中亦有13例患者因手的瘢痕攣縮畸形，致使其前臂肌肉出現(xiàn)不同程度的萎縮；早期治療有助于預防組織纖維化，肌腱短縮和關節(jié)僵硬，會產(chǎn)生好的效果。目前一致認為一旦手燒傷后形成了瘢痕攣縮畸形，就應該盡早治療，最大限度地改善其功能，以創(chuàng)面愈合后3月～1年內(nèi)施行手術為好。我們認為手術時機的選擇應根據(jù)每位患者的具體情況及瘢痕部位，在第一次診治患者時，就制定一個合適的且非常詳盡的個體化計劃，仔細規(guī)劃和不同階段的時間選擇對于取得良好的效果非常重要。原則上只要組織穩(wěn)定，瘢痕開始軟化，變?yōu)樯n白色，有充足的組織或皮膚來源即可手術。

3.3 燒傷后手的瘢痕攣縮畸形整復手術的術中處理及注意事項：燒傷后手的瘢痕攣縮畸形整復手術的目的是改善患手功能，應選擇能為患者帶來最大功能改善的手術方案，在保證功能的前提下，兼顧手的美觀，準確評估每一處畸形的原因以及由其造成的損害，制定正確的應對措施，矯正畸形需要切除攣縮的瘢痕組織，盡量恢復手各部分之間原有的力學關系，并注意避免負損傷的發(fā)生。手瘢痕攣縮畸形的徹底松解，我們認為一般需通過三個步驟：第一步是松解手掌或者手背或者大拇指瘢痕區(qū)，為其他手指提供良好血供；第二步是松解其余手指的瘢痕攣縮；第三步是松解指蹼的瘢痕攣縮，手指合并指蹼瘢痕攣縮者切口除在曲肌范圍外，還必需延伸至手指的伸肌區(qū)域，通常情況下第二步和第三步是可以互換的；在完全的、符合生理的前提下切開瘢痕攣縮的手指，延長短縮的指曲肌腱、完全松解其與周圍組織的纖維粘連，逐漸地松解關節(jié)，直至手指可以完全伸展。保護手的血供至關重要，筆者認為術中不僅要保證手指的動脈血供，還要注意其靜脈和淋巴的回流問題；筆者的經(jīng)驗是“Z”成形切口應避開指動脈走形區(qū)域，對于兩根指動脈，尤其是內(nèi)側(cè)指動脈，應精細解剖，因瘢痕形成經(jīng)常出現(xiàn)損傷，使外側(cè)指動脈可能出現(xiàn)萎縮或只保留部分功能，這種情況在小拇指最為突出。故手指動脈區(qū)域的瘢痕攣縮應小心解剖指動脈，逐漸拉伸攣縮的手指，但不要施加過度的拉力，克氏針行手指固定時注意不要損傷指動脈。手掌殘留創(chuàng)面采用全厚或厚中厚皮膚移植要好過皮瓣，笨厚的皮瓣不利于握拳和持物，如果用皮瓣要盡量薄，或二期手術修薄；皮膚移植，因能夠更好地握持物體，最終可以產(chǎn)生較好的效果，本組所有手掌部瘢痕攣縮畸形均給予植皮治療，效果滿意。手背創(chuàng)面腹部超薄皮瓣移植[7]或全厚、厚中厚皮膚移植，Liang 等[8]報道采用擴張法皮瓣移植，本組共7例手背創(chuàng)面行腹部超薄皮瓣移植，效果良好。近側(cè)指間關節(jié)的畸形矯正給予固定于功能位，食指（25°～30°）到小指（40°～50°）的屈曲度逐漸增大，若大拇指出現(xiàn)對掌問題時，可采用關節(jié)固定術。

3.4 燒傷后手的瘢痕攣縮畸形整復手術后的康復治療：克氏針可于術后3周后拔除，為鞏固整復手術效果，防止瘢痕攣縮復發(fā)，必須加強術后康復治療[9-10]，可每天進行多次。較大瘢痕給予加強功能鍛煉、局部按摩、被動牽壓、彈力套持續(xù)加壓、支架持續(xù)牽引以及夾板固定等可持續(xù)至術后6個月，以達到防止關節(jié)攣縮和強直的目的，另外還可減輕痛癢癥狀，使增生的瘢痕變平，軟化修復所用的皮片、皮瓣和周圍組織。較小瘢痕局部注射激素，但應注意劑量，避免出現(xiàn)副作用，也可給予激光治療，外用抗瘢痕藥物等。

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[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-20

編輯/李陽利