A型肉毒毒素治療不對稱良性咬肌肥大臨床體會

余若暉等

[摘要]目的：總結A型肉毒毒素治療不對稱良性咬肌肥大的臨床經驗。方法：回顧56例有效隨訪的不對稱良性咬肌肥大患者，年齡18～35歲，男性5例，女性51例，術前進行不對稱程度分級（分為輕微和顯著兩級），按照不對稱的嚴重程度調整注射劑量，以達到改善下面部對稱性的治療目標。注射后3個月進行隨訪。結果：有效隨訪56例患者，不對稱良性咬肌肥大治療效果滿意，雙側咬肌注射后均明顯萎縮，通過調整注射劑量達到趨于對稱的效果。結論：多點注射A型肉毒毒素是治療不對稱良性咬肌肥大安全、可靠的低侵入性方法。

[關鍵詞]A型肉毒毒素；咬肌肥大；不對稱

[中圖分類號]R782.2+6 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）17-1421-03

Treatment of asymmetric hypertrophic masseter by botulinum toxin type A

YU Ruo-hui1， YANG Xin 2，LI Jian-ning2

（1.Deparment of Plastic&Cosmetic，GEENE Hospital of Peking，Beijing 100191，China；2.Deparment of Plastic&Cosmetic， the Third Hospital of Peking University）

Abstract：Objective To review the clinic experience of treatment of asymmetric hypertrophic masseter by botulinum toxin type A. Methods Review 56 cases of treatment of asymmetric hypertrophic masseter（5 male and 51 female，age from 18 to 35）by botulinum toxin type A.Before treatment，patients were classificated to two grades（minor grade and major grade） according to the severity of asymmetry， and we accordingly adjusted the doses of botulinum toxin type A for each side. 3 months later patients were followed up. Results The valid follow-up show that the treatment of all 56 case of asymmetric hypertrophic masseter by botulinum toxin type A have satisfied results. Bilateral masseter muscle are significant atrophy after inection and tend to be symmetrical effect by adjusting the injection dose of each side. Conclusion Mutipoints injection of botulinum toxin type A is a safety、effective、low-invasive methods for treatment of asymmetric hypertrophic masseter.

Key words：botulinum toxin type A； hypertrophic masseter；asymmetric

A型肉毒毒素咬肌內注射治療良性咬肌肥大是目前廣泛應用的微創瘦臉方案。良性咬肌肥大的部分求美者存在雙側不對稱的情況，治療前后利用標準化照片進行軟組織測量，評價其術前不對稱的嚴重程度和術后（1～3月）的改善程度，并依據嚴重程度制定不同治療方案，達到瘦臉和改善對稱性的治療目標。針對不對稱的求美者注射劑量的調整目前尚沒有標準化的操作規范，多數情況下根據操作者的經驗。本研究回顧56例有效隨訪的不對稱良性咬肌肥大患者，對不同情況下調整下面部對稱性時所需要的肉毒毒素劑量進行初步總結，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：患者為2012年12月～2013年12月來院進行首次A型肉毒毒素注射治療的不對稱良性咬肌肥大者，共56例，其中男性5例，女性51例，年齡18～35歲，均無嚴重錯牙合畸形，無顳下頜關節功能紊亂，無唇腭裂、頜面部外傷史、無半側顏面萎縮及面癱病史等。治療前下面部不對稱情況，輕微者33例，顯著者23例。

1.2藥物配制：采用蘭州生物制品廠生產的衡力（治療用A型肉毒毒素100U/支），每100U加入生理鹽水3.3ml溶解稀釋，注入生理鹽水時要沿瓶壁緩緩注入，要盡量避免發生氣泡，稀釋后的藥液用2支1ml注射器抽吸，更換30G針頭。

1.3注射方法：咬合狀態下標記咬肌前緣（甲線），口角至耳垂的連線（乙線），兩線和下頜骨下緣和后緣圍成的四邊形為注射區域。在該區域內尋找3點咬肌隆起處進行注射，點和點之間間距1.5cm左右，一般在甲線下1.5cm，乙線后2.0cm左右選擇第一點，在下頜角附近選擇兩點，第一點注射單側總量的40%，其他兩點每點占單側總量的30%。一般注射容量為1.0～1.5ml。注射層次為深層咬肌。雙側不對稱的咬肌按照其嚴重程度進行單側總劑量調整，輕微者3～6IU（0.1～0.2ml），顯著者6～12IU（0.2～0.4ml）。

1.4面型分析：對所有接受注射者分別于治療前和治療后2～3個月拍攝面部正位照片，以備面型測量之用。拍攝時受拍者距相機2m，雙眼平視前方，面部肌肉放松，牙齒輕輕咬合，鏡頭平瞳孔高度，每次拍攝的光照條件相同。下頜角點（Go'）：軟組織下頜下緣及側緣交界點。面中線選經鼻根點和鼻下點的連線。每側下頜角點到中線距離值為該側下面部形態寬度。下面部不對稱度= （較大值-較小值）/ 較大值× 100%。診斷標準：下面部雙側輕微差異的不對稱度為6.0%～8.9%，顯著差異的為9.0%以上。治療目標設定在使不對稱度改善3%或者達到小于6%時認為治療有效。

1.5統計學處理：統計學處理：采用SPSSl6.0進行數據處理，統計數據以x±s表示，對所得數據進行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在接受注射治療后的2～4周可見咬肌區體積逐漸減少，下面部寬度開始變窄，顯現臉變瘦，面型改善，雙側趨于對稱，最明顯效果出現在注射后2～3個月。未發現血腫、感染、面神經損傷、腮腺導管損傷、咬合功能障礙等并發癥。結果見表1。

輕微組、顯著度組分別于治療前后進行配對樣本t檢驗，P<0.05，下面部非對稱度在治療前后存在顯著性差異，治療有效。典型病例治療前后照片見圖1～2。

3 討論

A型肉毒毒素[1-3]是肉毒桿菌產生的含高分子蛋白的神經毒素，作用于神經與肌肉的連接處，抑制神經突觸前膜末梢釋放乙酰膽堿，引起肌肉松弛麻痹，達到靶肌失能性萎縮的目的，使原本肥厚的肌肉體積縮小，起到瘦臉的功效[4-5]。

肉毒毒素瘦臉的藥物配制方面，國內文獻報道多為100IU用2ml生理鹽水稀釋。注射點的常用選擇策略多為2點法[6]、3點法[7]及扇形法[8]。2點法即在每側咬肌分2點注射，第1點位于咬肌收縮時最膨隆處，注射量為0.30～0.35 ml（30～35IU），第2點位于第l點的斜上方，間隔l.0cm以上，注射量為0.15～0.20ml（15～20IU）；3點法為在耳垂最低點與口角的連線上，距耳垂2cm處定第l點（15～20IU），距耳垂3.5cm處定第2點（10～15IU），在此兩點連線的中點的下方定第3點（10～15IU），使其到l點和2點距離均為1.5cm。

筆者對3點法進行改良，認為進行以咬肌萎縮為目標注射瘦臉，可以降低濃度并適當增加注射劑量，以使藥物在咬肌內擴散更為充分。同時為避免藥物彌散至非目標肌肉產生并發癥，精確修訂了注射區域和層次，在咬肌前緣后2.0cm和耳垂口角連線下1.5cm選擇注射第1點，用藥量占單側40%，并且確保注射層次為咬肌深層，其余兩點在下頜角附近，每點占30%。這樣設計的目的是首先使咬肌隆起的最高點適度降低，其次是造成下頜角附近咬肌最大程度的萎縮。咬肌隆起的最高點通常位于中面部和下面部的交界區域，此處咬肌僅需要適度萎縮即可，而下頜角附近的咬肌需要最大程度的萎縮。這樣改善面型的效果會更為突出，形成降低下面部寬度的同時產生流暢的下頜緣曲線的綜合效果，而不是國內常用的將單側藥物總量的60%～70%注射至中面部和下面部的交界區域，容易產生面頰凹陷的衰老樣面容、彌散至頰肌致使酒窩消失以及彌散至笑肌致使笑容僵硬等并發癥。

面部對稱是公認的容貌美的重要標志之一，也是美容外科術前診斷和術后效果評價的重要內容。經典的顏面對稱性概念是由Leonardo de Vinci描述的[9]：即平分面部的垂線經鼻唇頦的中點；兩側瞳孔至平分面部垂線的距離相等；連接兩瞳孔的直線與平分面部的垂線所成的角為直角。Ferrario等[10]測量雙側面部標志點到面中線的距離發現耳屏點、下頜角點、顴弓點對稱性最差，而內眥點對稱性最好。面部軟組織線距測量包括面部雙側標志點到中線的距離，每側面部標志點之間的距離。

面部絕對的對稱是不存在的，但是對稱度高的面部容貌比對稱度低的更具吸引力和魅力，在以調整臉型為治療目標時，對稱性是必須要考慮的環節。頜面部的不對稱有正常范圍不對稱和不對稱畸形。正常不對稱非專業人士肉眼難以察覺，這與觀察者的敏感度和審美有關。周文蓮等[11]的研究認為正常咬合關系的人群中下頜骨（Go）水平向非對稱度小于9%，故以10%作為區分是否對稱的界值，認為下頜骨非對稱度在10%以內是可以接受的[12]。而軟組織的對稱性在一定程度上反映了骨組織的對稱性，但是軟組織對骨組織不對稱有一定程度的掩飾作用，林璇等研究提示Go'的非對稱度僅6.1%就可以被肉眼所識別。結合上述資料，本研究設定診斷標準如下：下面部雙側輕微差異者不對稱度為6.0%～8.9%，顯著差異者為9%以上。鑒于整形醫師的專業性和求美者苛刻的審美觀，本研究將首次治療目標設定在使不對稱度改善3%或者達到小于6%時認為治療有效。

由于不同的咀嚼習慣和不正常的咬合關系，良性咬肌肥大的求美者中大部分都存在雙側咬肌肥大程度的不同，只是求美者自己不一定意識到自身的對稱性差異，作為醫生在進行注射治療前，應當履行告知義務和溝通治療目標。面部不對稱分為骨骼不對稱和軟組織不對稱。前者可能的原因有遺傳、唇腭裂、頜面外傷史、錯牙合畸形等；后者多為偏側咀嚼、顏面萎縮、面癱導致。骨骼不對稱需要通過手術和正畸的手段進行治療，而軟組織不對稱需要仔細鑒別。下面部軟組織從口腔黏膜到皮膚之間，對臉型有影響的主要因素有頰脂墊、咬肌和皮下脂肪，治療需要仔細觸診鑒別原因。本文著力于良性咬肌肥大為主因的下面部不對稱進行研究，利用不同劑量的肉毒毒素對咬肌體積進行調整，使其發生不同程度的萎縮，調整面型，達到下面部趨于對稱的瘦臉效果。

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[收稿日期]2014-04-14 [修回日期]2014-05-30

編輯/李陽利