呼吸機相關性肺炎31例臨床分析

湯波　肖繁榮

摘要：目的 觀察分析呼吸機相關性肺炎的臨床臨床特點，獨立危險因以及患者預后的相關因素和防治對策。方法 以我院ICU的79例患者為對象，分析患者的年齡，性別，APACHEⅡ評分，上呼吸機的天數，機械通氣的方式，發生誤吸與返流以及發生細菌感染的種類與發生呼吸機相關性肺炎的關系。結果 79例ICU患者進行機械通氣后發生呼吸機相關性肺炎31例，發生率為39.24%，其中死亡11例，死亡率為35.48%。結論 機械通氣后患者發生呼吸機相關性肺炎的發生率較高，死亡率較高，應積極預防患者誤吸與返流并根據情況盡量較早撤離呼吸機。

關鍵詞：ICU；機械通氣；呼吸機相關性肺炎；危險因素；預防

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械通氣（MV）48h后出現的一種醫源性細菌性肺炎，是機械通氣過程中常見的嚴重并發癥和重要死亡原因之一。據臨床報道，其發病率為18%～60%，死亡率可高達50%[1]。因此，最重癥機械通氣患者及時發現病菌感染情況和種類，采取積極有效的預防和治療措施非常重要。本觀察分析以79例ICU機械通氣患者為對象，分析呼吸機相關性肺炎的危險因素與預防。

1 資料與方法

1.1一般治療 以我院ICU的79例進行機械通氣的重癥患者為對象，其中發生最終確診呼吸機相關性肺炎的患者共計31例，患者年齡26～78歲，平均 （46.9±10.5）歲，其中男24例，女7例。APACHEⅡ評分小于16分患者16例，大于16分患者15例；進行氣管插管通氣32例患者，進行氣管切開通氣共計47例患者。31例患者慢性阻塞性肺病10例，重癥顱腦損傷7例，急性呼吸窘迫綜合6例；腦血管疾病5例，有機磷中毒2例。

1.2診斷標準 31例患者的診斷均參照中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷及治療指南（草案）[2]，其診斷詳細標準為：參照1998 年第三屆全國肺部感染及間質性肺病學術會議關于社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎的診斷標準[2]。（1）肺炎發生在機械通氣48h 以后或者脫機72h 內。（2）機械通氣期間出現：①發熱，體溫>38℃；②氣管內吸出膿性分泌物；③白細胞計數≥10.0×109/L；④深部痰培養，檢出致病菌或在原有感染基礎上培養出新的致病菌；⑤X 線胸片出現新的滲出性病灶；⑥在通氣期間出現不明原因的動脈血氧分壓下降，PaO2/FiO2 下降大于30%。

1.3病菌檢測 痰涂片證實為合格痰標本：鱗狀上皮細胞<10/低倍視野、多核白細胞>25/低倍視野，或二者比例<1：2.5，培養后采用法國生物梅里埃公司生產的ATB微生物全自動分析儀做細菌鑒定及藥敏試驗。支氣管分泌物標本均采用一次性無菌吸痰管在機械通氣48h后，從氣管插管深部吸出。檢出銅綠假單胞菌10例，肺炎克雷伯菌7例，鮑曼不動桿菌5例，金黃色葡萄球菌4例，白色念珠菌3例，大腸埃希菌2例。

1.4統計學方法 將觀察所得數據錄入SPSS19.0分析軟件進行處理，計數資料均采用χ2檢驗，P>0.05為差異不具有統計學意義，P<0.05 為差異有統計學意義，P<0.01為差異具有顯著統計學意義。

2 結果

79例進行機械通氣上呼吸機的患者有31例發生呼吸機相關性肺炎，發生率為39.24%。通過相關危險因素的統計學分析發現，患者的年齡，性別，APACHEⅡ評分，上呼吸機的天數，機械通氣的方式，發生誤吸與返流以及發生細菌感染的種類是呼吸機相關性肺炎發生的危險因素。其中患者的年齡比較分析，小于40歲共計32例患者，發生VAP8例，發生率為25.00%，年齡大于40歲共計47例患者，發生VAP23例，發生率為48.94%，差異具有統計學意義（χ2=4.575，P=0.027<0.05）；性別也是相關獨立影響因素，男性患者的VAP發生率為50.00%，而女性只有22.58%，差異具有統計學意義（χ2=5.939，P=0.013<0.05），這可能與男性患者吸煙有關；患者APACHEⅡ評分小于16分發生率為31.37%，大于16分發生率為53.57%，差異也具有統計學意義（χ2=3.736，P=0.046<0.05）；上呼吸機的天數小于5d的患者發生VAP為27.03，而大于5d為50.00%，差異具體統計學意義（χ2=4.354，P=0.031<0.05）；此外，機械通氣時選擇氣管插管與氣管切開，單一細菌感染與多種細菌感染對VAP的發生也有相關影響，差異分別比較均具體統計學差異（P<0.05）。此外，在上呼吸機時患者一般存在喉部不適感覺而有誤吸和返流情況，經統計學分析，發生與未發生誤吸和返流的患者感染VAP的情況也不一樣，比較差異具有顯著統計學意義（χ2=10.636，P=0.001<0.01）。

3 討論

重癥患者在ICU大多需要進行機械通氣，機械通氣大多需要建立人工氣道，使得呼吸機相關性肺炎VAP的發生率顯著增加。研究表明，機械通氣時人工氣道的建立破壞了上呼吸道的屏障功能，使外界空氣直接進入呼吸道，導致呼吸道感染概率的增加，是VAP 最主要的易患因素[3]。與此同時，氣管插管的存在，為細菌的生長繁殖創造了黏附的平面[4]。

呼吸機相關性肺炎發生后應根據患者的實際情況較早撤離呼吸機，并及時藥敏實驗合理運用抗生素治療，加強患者的監護。此外，呼吸機相關性肺炎除抗生素治療外，要特別注意患者的營養狀況。有研究表明，VAP多是危重患者，合并營養不良的發生率高達60%。因為機體營養不良、抵抗力低下、機體內平衡紊亂等都可增加繼發感染的機會。

總之，進行機械通氣要特別注意無菌操作，患者應服用一些預防性藥物，通氣后要密切監視患者的一般情況，在患者病情允許情況下盡早撤離呼吸機。接受治療期間要特別加強患者的營養，以增強患者的抵抗力。對于呼吸機相關性肺炎的預防還缺乏一套完善的機制，有待進一步研究。

參考文獻：

[1]咸其宏.呼吸機相關性肺炎25 例臨床分析[J].中國現代醫生，2008，46（28）：143-l44.

[2]Koermer RJ. Contribution of tubes to the pathogenesis of pneumonia [J].J Hosp Infect，2010，35（2）：83-89.

[3]王東智.呼吸機相關性肺炎68例臨床特點分析[J].全科醫學臨床與教育，2009，7（6）：663-664.

[4]劉中華，劉國平，賀志文.呼吸機相關性肺炎32例臨床分析[J].中國醫藥導報，2011，8（27）：163-164.編輯/劉曉燕