圍手術期護理在老年糖尿病患者全髖置換術中的臨床應用研究

李春霞

摘要：目的 探討老年糖尿病患者行全髖關節置換術圍手術期護理方法，分析其對改善預后的效果。方法 對本院2008年1月～2013年1月收治的40例全髖關節置換術合并糖尿病的老年患者，根據患者的具體情況制定有效的護理方案，做好患者術前準備、術后護理，強調血糖控制及飲食護理，并且做好并發癥預防及康復訓練、出院指導等。結果 全部患者術后Harris評分標準，優（90～100分）22例，良（80～89分）12例，可（70～79分）6例，差（<70分）0例，優良率為85.0%。結論 強化圍手術期護理有利于全髖關節置換術老年糖尿病患者血糖的控制，能降低手術風險，減低術后并發癥的發生率，促進患者早日康復。

關鍵詞：糖尿病；人工全髖；置換術；圍手術期；護理

人工全髖關節置換術（THA）是在現代關節外科中髖關節疾病和股骨頸骨折的最佳治療手段之一，它能消除疼痛，糾正畸形，改善生活質量。但老年糖尿病患者抵抗力低，組織愈合能力差，THA手術后易發生感染、假體松動等并發癥，導致預后不佳和手術失敗[1]。我院2008年1月～2013年1月收治并成功完成40例老年糖尿病患者THA手術，效果滿意。

1 臨床資料

40例THA手術老年糖尿病患者中，男27例，女13例；年齡59～83歲，平均67.3歲，均合并2型糖尿病，符合國際上通用WHO 糖尿病專家委員會提出的診斷標準（1999）。全部患者均在血糖穩定后及患者基本情況允許下手術。

全部患者術后按Harris評分標準，優（90～100分）22例，良（80～89分）12例，可（70～79分）6例，差（<70分）0例，優良率為85.0%。本組患者無一例死亡，2例發生低血糖現象，經治療后緩解；術后切口表淺感染4例，肺部感染2例，經抗炎治療后延遲數天出院。所有患者均愈合出院，住院平均時間為14.3 d。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 因老年糖尿病患者既往有慢性病史，思想負擔重，加之應急創傷，故擔心手術能否成功、術后患肢功能是否恢復等，產生焦慮、恐懼心理。少數患者則由于經濟原因而心理負擔很重。護理時要主動多與患者進行溝通和交流，講解手術的目的、方法和必要性，強調術后如何防止脫位，如何進行功能鍛煉，介紹同類手術的成功率、既往患者的治療效果，增加患者的信心，消除其對手術的恐懼。同時，家屬的理解、支持和合作在改善患者的心理狀態中會起很大作用。

2.1.2術前評估 進行THA手術的老年糖尿病患者，術前要充分評估患者既往健康狀況及其對病情的影響，包括住院史、用藥史、手術史、吸煙史等。評估當前健康狀況，改善營養，提高患者對手術的耐受力。

2.1.3健康教育 術前為患者進行健康教育，不僅可以減少術前、術中焦慮，同時也是預防術后并發癥的有力措施。指導患者及家屬了解糖尿病的基礎知識，能自覺地控制飲食，把血糖維持在正常范圍。同時，護士應向患者提供術前應掌握的知識、注意的問題、術后有關康復事項，示教有利于患者心身恢復的運動方法，同時訓練在床上大小便，為術后功能鍛煉及排便做好心理準備。

2.1.4術前準備 ①做好術前輔助檢查，包括3大常規、血糖、肝腎功能、心電圖、全胸片等，以全面了解患者的一般情況。②對高血糖者，請專科醫師會診，按醫囑給予口服降糖藥物或盡早使用胰島素。胰島素的使用應在飲食治療的基礎上進行，并嚴格監測血糖數值，使血糖達到或接近正常水平，保證手術順利完成，并能減少術后骨折不愈合[2]。③加強飲食護理，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，必要時給予靜脈營養支持，改善營養狀況。④做好一般護理，口腔護理、皮膚護理要及時完成。術前7d勸告戒煙酒，術前3d 預防性應用抗生素，術前1d 常規備皮、備血，留置尿管。

2.2 術后護理

2.2.1嚴密觀察生命體征 術后去枕平臥6h，持續心電監護1～3d，密切觀察生命體征變化，測體溫、血壓、脈搏、呼吸1次/h，平穩后改為每4h測1次，持續1～2d。注意靜脈補液的通暢與滴數。

2.2.2 注意觀察傷口及患肢血運情況 嚴格無菌操作，注意觀察切口滲血、滲液情況，記錄患肢血運、皮溫、腫脹和肢端活動情況，如有異常，及時報告醫生處理。保持引流負壓，防止關節腔內積血，注意觀察引流液的量、顏色、性質及通暢情況并做好記錄；一般引流管放置2～3d，引流量<50mL/d時，可拔引流管。

2.2.3 血糖監控 糖尿病對手術的影響主要取決于術后1w血糖的控制，患者多在術后2～3d內血糖波動最大，這可能與本組患者年齡偏大、麻醉和手術創傷、糖尿病本身、精神緊張等多方面因素有關。一般術后第1d每2h測1次，術后第2d以后血糖較平穩者，可每4～6h測1次，力爭把血糖控制在6～10mmol/L。如無特殊情況，患者術后次日甚或當日即可正常進食，在專科醫師指導下，盡快恢復術前口服降糖藥或皮下注射胰島素，監測血糖、尿糖，調整用藥至維持量。

2.2.3 保持患肢功能位 需向患者說明保持正確體位預防假體脫位的重要性，術后保持患肢外展30°中立位[3]，患肢穿丁字鞋，兩大腿之間可放置一個三角形厚墊，三角形的一角抵近會陰部，可幫助兩腿外展，并防止患肢外旋、內收，以防止人工假體的脫位。患者臥床期間，不許側臥，避免內收屈髖導致關節后脫位可能。

2.2.4 預防并發癥 ①預防感染：術后感染是THA手術后最嚴重的并發癥之一，一般患者術后感染發生率在1%左右，而糖尿病患者可高達5%。預防感染的關鍵是加強手術前后各個環節的護理，術前備皮動作輕柔，盡可能避免對手術野皮膚的損傷。術后嚴格按照無菌操作，徹底止血，保持引流通暢。觀察體溫、白細胞改變以及創面局部癥狀和體征，對留置導尿的患者進行尿液培養，及時發現有無感染跡象。鼓勵患者進行深呼吸、咳嗽咳痰，翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，防止肺部感染。保持會陰部清潔，鼓勵多飲水，防止泌尿系感染。②預防褥瘡：老年糖尿患者，全身循環差，術后因疼痛又不宜翻身，尾骶部及骨隆突部位易發生褥瘡，應鼓勵患者進行抬臀運動，給予臀部墊氣圈或海綿墊、水墊等，每1～2h抬高、按摩受壓部位，以促進血液循環；定時翻身，翻身必須由護士操作，避免拖、拉、推等動作；保持床墊的整潔，干燥。③防止下肢深靜脈血栓形成：下肢深靜脈血栓形成是THA術后常見的并發癥，本組患者血液粘滯度高，術后肢體活動少而血液流動性差，更易導致血栓形成[4]。要防止血栓形成，對于吸煙者應勸其術前盡早戒煙；術后加用抗凝藥物如低分子肝素等。在護士指導下，術后當天晚上，麻醉未消失前即可適當進行踝關節背曲被動運動，麻醉消失后，作踝關節及腓腸肌、股四頭肌主動運動，讓家屬每2～3h按摩雙下肢15min，由足至股部的向心性按摩；同時注意觀察患肢的皮膚有無發紅、疼痛、腫脹、被動牽拉足趾痛等血栓形成早期征象。④防止關節脫位：本組患者系老年人，依從性差，因此向家屬和患者反復強調正確的體位對預防脫位顯的尤為重要；術后不宜過早進行直腿抬高活動，以免引起疼痛和脫位。放置便盆時從健側置入，置入時充分抬起臀部。密切觀察患肢放置是否恰當，患肢與健肢長度是否相等，搬動或活動時髖關節有無劇烈疼痛、異響聲，肢體有無內旋或外旋，有無患肢無力，如有上述情況，應立即與醫生聯系并及時給予處理。

2.2.5正確指導患者康復訓練 訓練在充分發揮患者的主觀能動性基礎上，應遵循個體化、漸進性、全面性三大原則制定計劃。術后6h可在床上做些簡單活動。術后1d即可行股四頭肌等張收縮練習踝關節的功能鍛煉；術后2d可做髖關節，膝關節的屈伸練習，外展，內收運動；術后3～7d進行屈髖屈膝運動，屈膝范圍由小到大，屈髖范圍避免大于45°。屈髖屈膝訓練2～3次/d，每次不超過30min；2w后下地沿床站立，并借助步行器開始進行平步行走訓練，活動范圍、時間及運動量逐漸增加，行走時注意保護，防止跌倒、摔傷，避免行走過度疲勞[5]。并逐漸練習屈髖、屈膝下蹲等動作，6w內避免屈髖超過90°，否則將可能導致髖關節脫位。

2.3出院指導 囑患者堅持正確的功能鍛煉，循序漸進地增加運動量、活動范圍、活動時間，防止關節腫脹和疼痛。除了患肢鍛煉，同時注重健肢及上肢主動活動、呼吸訓練等。術后6w內做到"六不要"，即不要雙腿交叉、盤腿、翹二郎腿；不要患側臥位；不要坐軟沙發或矮板凳；不要彎腰拾東西；不要在床上屈膝而坐；不要使用蹲廁。加強營養，提高自身免疫力，術后1、3、6個月定期復查，如發現有髖部疼痛或活動后嚴重不適、感染或其他不適癥狀及時到醫院就診。

3 結論

THA手術較為復雜，根據老年糖尿病患者病理生理特點，強化圍手術期護理，嚴密監控血糖，積極預防并發癥，認真指導功能鍛煉，能降低手術風險，減低術后并發癥的發生率，對于手術成功和術后康復有著非常重要的作用。

參考文獻：

[1]Wazir NN， Mukundala VV， Choon DS. Early results of prosthetic hip replacement for femoral neck fracture in active elderly patients[J].J Orthop Surg （Hong Kong），2006，14（1）.

[2]賈國盛，劉志新，池青.糖尿病患者行人工髖關節置換術的圍手術期治療[J].中國實用醫藥。2007，12（2）：23-24.

[3]許琴琴.全髖關節置換術合并糖尿病患者的圍手術期護理[J].護理實踐與研究， 2010，7（16）：53-54.

[4]余定華，江勇.髖關節置換術后康復治療17例[J].中華臨床康復，2003，7（4）：596-597.

[5]常芳，劉清，王艷玲，等.老年髖關節置換術患者的康復訓練[J].護理與康復，2008，7（1）：60-61.

編輯/劉小燕