經橈動脈穿刺路徑在老年患者腦血管檢查中的應用價值

章龍　楊金煒　李冠海等

摘要：目的 評價經橈動脈路徑在老年腦血管造影中臨床應用的安全性和可行性。方法 對46例老年患者經橈動脈路徑進行腦血管造影，所有患者局麻后，以selinger技術穿刺右側橈動脈，常規(guī)給予全身肝素化。采用西蒙導管分別超選靶血管。結果 除1例因右側鎖骨下動脈嚴重迂曲，2例橈動脈痙攣，后均改為經右股動脈穿刺造影外，其余患者均經橈動脈路徑全腦血管造影成功，3例出現并發(fā)癥患者經積極處理后均無永久性神經功能障礙，患者舒適度增加。結論 隨著橈動脈穿刺腦血管造影特殊導管、導絲等的進一步改進以及技術上的逐漸熟練，經橈動脈路徑可成為一種行之有效的常規(guī)腦血管造影方法，特別是對老年患者，經橈動脈路徑腦血管造影可謂是一種更人性化檢查方法。對老年患者只要把握好相對適應癥，橈動脈搏動良好，經橈動脈路徑腦血管造影就可以提高患者的生活自理能力，減少并發(fā)癥，使永久性神經系統并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

關鍵詞：橈動脈；老年；腦血管造影；

隨著人口老齡化不斷加劇，人們生活水平不斷改善，缺血性腦血管病患病率也逐年上升。腦血管造影術在中樞神經系統特別是腦血管病的診斷中具有及其重要的作用，但如何確診并為治療提供可靠依據，是所有臨床相關醫(yī)師面臨的重要課題。有報道[1]研究認為，與MRA等相關影像學檢查對比，DSA檢出的陽性率較高，被稱之為"金標準"，但腦血管造影一般常規(guī)從股動脈入路，術后要求患者平臥，肢體制動24 h，這對于一些日常生活難以自理的老年患者就顯得要求太高，常引起諸多術后并發(fā)癥。我們對46例老年患者進行了經橈動脈路徑全腦血管造影術，現對造影實施情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 46例老年患者中，男31例（占67.4%），女15例（占32.6%），年齡60～73歲，平均（64.3±3.2）歲。臨床診斷為短暫性腦缺血（TIA）8例（占17.4%）；腦動脈供血不足31例（67.4%）；出血性腦血管病7例（15.2%），均為蛛網膜下腔出血（SAH）患者。存在高血壓35例（76%），冠心病38例（83%），糖尿病7例（15%），其中兩種以上疾病者28例（61%）。

1.2方法

1.2.1 Allen試驗 所有患者術前均行預先檢查，術者用雙手同時壓迫患者橈動脈和尺動脈，囑患者反復握拳和放松，然后開放尺動脈，若手部血液循環(huán)迅速恢復正常，此為經橈動脈路徑穿刺適應癥。

1.2.2患者仰臥于DSA診斷床，通常選用右側橈動脈為穿刺點，穿刺區(qū)消毒鋪巾，手腕過度伸展，用2%利多卡因2 mL在腕橫紋近端（右側橈動脈莖突內側）1.5～2 cm處穿刺點局麻，采用Seldinger法穿刺橈動脈，當血液從針尾噴出后，置入軟頭直導絲入橈動脈，退出穿刺針，再充分麻醉穿刺點周圍至橈動脈皮下組織，經導絲引入5 F橈動脈鞘，拔出短導絲，于鞘內注入3000 U肝素行全身肝素化，2%利多卡因2 mL稀釋液、硝酸甘油0.1 mg（有出血患者不用），以防止血管痙攣及血栓形成。在超滑泥鰍導絲引導下引入5F豬尾巴導管至升主動脈，將DSA增強器旋轉至左前斜450行主動脈弓造影，以了解頭臂干動脈、雙頸總動脈，右椎動脈及左鎖骨下動脈開口情況，以決定導管是否進入雙側頸內動脈和雙側椎動脈。在超滑泥鰍導絲引導下退出5F豬尾導管，同時在導絲引導下引入5FCOOK公司的Simon III（少數也嘗試使用Simon II）導管，分別超選雙側頸總（或頸內）動脈、雙側椎動脈，后分角度行全腦血管造影。術中實時監(jiān)測患者血壓、心電及血氧飽和度情況，根據情況可用魚精蛋白中和肝素（1∶1），檢查患者若無神經系統體征，術后立即拔除動脈鞘，局部橈動脈專用止血器加壓止血，術后即可下床活動，6 h后解除止血器，局部消毒后貼一創(chuàng)可貼。

2結果

46例患者，43例（93.5%）經橈動脈路徑全腦血管造影檢查成功，其中導管頭端插入雙側頸內動脈39例（90.7%），雙側頸總動脈4例（9.3%），進入右側椎動脈36例（83.7%），進入左側椎動脈7例（16.3%）。3例未檢查成功原因是：1例右鎖骨下動脈迂曲嚴重，導管頭不能進入靶血管；2例術中橈動脈痙攣，操作不能完成。后均改為右側股動脈路徑穿刺造影成功。43例經橈動脈路徑檢查患者術后舒適度明顯較高，基本生活可完全自理。

并發(fā)癥：共3例出現并發(fā)癥（6.5%），其中1例橈動脈閉塞，術后觀察右手掌血供通過尺動脈供應良好；1例出現一過性神經功能障礙；1例表現為單側肢體不適較造影前加重。后給予抗凝、擴溶等對癥治療后24 h內消失，均無永久性神經功能障礙。

3討論

經橈動脈路徑穿刺起源于1989年，由Campeau[2]應用于冠狀動脈造影術及支架的置入，成功率為85%～98%，為心臟介入治療開辟了一條嶄新的治療途徑，主要因該方法的血管并發(fā)癥少，可改善患者的舒適度和較早活動等，所以日益受到重視。

隨著生活方式的改變和人口老齡化進程的發(fā)展，需要行腦血管造影術的高齡腦血管病患者數量也呈上升趨勢[3]。橈動脈的解剖特點決定了經橈動脈路徑固有的優(yōu)點：手術創(chuàng)傷小、恢復快出血并發(fā)癥少等[4]。雖然經股動脈腦血管造影具有直徑較粗、位置較淺、走形相對固定，導管由股動脈入路走行較順暢，但股動脈穿刺術后患者下肢要保持伸直制動24 h，不能下床活動，患者基本生活不能自理，對于老年患者，難以長時間堅持一個體位，容易引起穿刺點出血、假性動脈瘤等相關并發(fā)癥，加之許多老年男性患者本身患有前列腺增生等泌尿系統疾病，長時間平臥，經常出現術后尿潴留，引起血壓升高等其他疾病的發(fā)生。

有研究[5]對經橈動脈腦血管造影進行了對比，未發(fā)現嚴重并發(fā)癥，他們的結論是經橈動脈穿刺安全、易行，患者痛苦小且并發(fā)癥少，甚至適合門診檢查。石建成等[6]研究表明，經上肢入路腦血管造影的手術時間、暴光時間均長于經股動脈入路，操作難度較大，同時由于部分高齡患者鎖骨下動脈常存在嚴重迂曲或起始部狹窄，導管可能無法進入主動脈弓或頸總動脈。但通過諸多經橈動脈路徑冠狀動脈治療的研究及我們經橈動脈路徑腦血管造影的經驗，我們認為經橈動脈穿刺腦血管造影的歷史雖然較短，但的確有其相當大的優(yōu)越性和發(fā)展?jié)摿Γㄗh經橈動脈路徑行腦血管造影建議盡量應用于<75歲人群，對于血糖高的患者應當慎重，雖然有部分患者經橈動脈穿刺不能完成檢查，但如果能通過橈動脈路徑會明顯增加老年患者術后的舒適度，尤其對于患有嚴重心力衰竭、腰腿痛及神志不清、前列腺增生的患者，術后體位不受限制顯得更為重要，使術后護理簡化。

綜上所述，經橈動脈路徑穿刺與經股動脈穿刺造影在操作手法及導管使用上雖然不盡相同，相信隨著橈動脈穿刺腦血管造影技術的逐漸熟練，隨著特殊導管、導絲等的進一步改進，經橈動脈路徑可成為一種行之有效的常規(guī)腦血管造影方法，特別是對老年患者，經橈動脈路徑腦血管造影可謂是一種更人性化的檢查方法。只要術前把握好相對適應癥，橈動脈搏動良好，且與尺動脈有足夠的側枝循環(huán)（Allen試驗陽性），即可首先考慮橈動脈路徑穿刺，對于老年男性患者特別是前列腺肥大增生者，更應考慮經橈動脈路徑檢查，避免術后因肢體制動、活動不便而引起一系列穿刺并發(fā)癥及護理問題，同時可大大提高患者的生活自理能力，減少并發(fā)癥，使永久性神經系統并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

參考文獻：

[1]吳成龍，張桂運，陳左權，等.老年缺血性腦血管病患者腦血管造影結果分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2006，25（7）：514-515.

[2]Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography.Cathet Cadiovasc Diagn.1989，16：3-7.

[3]韓軼鵬，王大明，劉加春，等.75歲以上腦血管病患者腦血管造影臨床分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2010，29（5）：374-377.

[4]Pristipino C， Pelliccia F， Granatelli A， et al. Comparison of access related bleeding complications in women versus men undergoing percutaneous coronary catheterization using the radial versus femoral atery.Am J Cardiol，2007，99：1216-1221.

[5]Levy EI， Boublos AS， Fessler RD， et al. Transradialcerebralangiography：Analtemativeroute[J].Neurosurgery，2002，51（5）：335-340.

[6]石建成，趙林，劉增品，等.經上肢動脈入路全腦血管造影及介入治療的臨床分析[J].實用放射學雜志，2009，25：720-722.

編輯/肖慧