恩替卡韋分散片對乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病的影響

薛建亞　徐愛靜　劉亞允

摘要：目的 觀察恩替卡韋分散片在治療乙肝肝硬化過程中對合并肝源性糖尿病患者臨床病情影響。方法 分析78例乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者臨床病情特點、糖尿病病情與肝功能分級的關系、恩替卡韋分散片抗病毒治療對臨床病情的影響。結果 78例乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者中具典型糖尿病臨床癥狀者較為少見（2.6%）；發生自發性細菌性腹膜炎者較多見（30.8%）；伴隨著肝功能的惡化，血糖升高的水平亦有上升，肝功能C級患者血糖增高達31.8%，經恩替卡韋分散片等綜合治療肝功能有明顯好轉，其血糖水平亦可有所下降。結論 乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病其糖尿病的臨床癥狀常不典型，血糖水平與肝硬化病情輕重呈正相關，恩替卡韋分散片治療有利于肝功能的好轉，亦有利于血糖的控制。

關鍵詞：恩替卡韋分散片；肝硬化；治療

慢性乙型肝炎是我國較為常見的傳染病，而由于長期乙肝病毒感染而導致的乙肝肝硬化的發病率較高。肝臟是人體重要代謝器官，當肝臟受到損害后，將直接影響到其代謝功能。這其中肝源性糖尿病在臨床上則較為多見。對肝硬化患者來說，由于其機體免疫功能的下降，乙型肝炎病毒長期復制，糖代謝的紊亂等使病情復雜化，增加了臨床治療的難度。及時診斷和正確治療異常的糖代謝對改善這類患者的病情及預后均十分重要。本組資料提供了我科2011年3月～2013年8月使用恩替卡韋分散片治療乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者78例，現將臨床資料進行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組78例，男56例，女22例，年齡27～71歲，平均47.6歲。有明確乙肝病史2～36年，糖尿病病史 7d～12年。肝硬化的診斷依據全國病毒性肝炎防治方案（2000年版）的肝硬化診斷標準[1]。目前國內肝源性糖尿病還沒有統一的診斷標準，一般依據以下幾點[2]：①肝硬化病史先于糖尿病史；②無糖尿病既往史及家族史；③糖尿病的診斷符合世界衛生組織（WHO）的診斷標準；④臨床表現和輔助檢查提示存在肝硬化；⑤糖尿病的改善和惡化與肝病的改善或惡化具有一致性；⑥排除胰腺、腎、垂體、腎上腺、甲狀腺疾病所致的高血糖；⑦慢性并發癥極少；⑧排除利尿劑、糖皮質激素、降壓藥、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。其中共中63例采用胰島素治療，采用口服降糖藥物治療者18例，12例通過飲食控制。所有患者予入院前15d內或入院后服用恩替卡韋分散片（0.5mg，口服，1/d，江蘇正大天晴藥業股份有限公司生產）抗病毒治療。

1.2臨床表現 本組病例具有一般肝硬化的臨床表現，如上腹飽脹不適、乏力、納減、尿黃等。入院時伴腹水46例（其中合并自發性細菌性腹膜炎24例）；上消化道出血6例；肝性腦病1例，肝腎綜合征1例，原發性肝癌2例。近3個月內曾有多飲、多食、多尿者2例。

1.3實驗室檢查 所有患者在入院時均有不同程度的肝功能異常情況，其中谷丙轉氨酶異常有51例（64～698U/L）；血清膽紅素升高81例（25.5～428.7μmol/L）；所有患者血清白蛋白都有不同程度的下降（18～34g/L）；所有患者凝血酶原時間均有不同程度的延長（15.2～39.8s）。入院時空腹血糖高于正常者72例（7.1～36.9mmol/L）。所有患者血清HBVDNA均大于103拷貝/ml。

2 結果

根據患者入院時空腹血糖值將肝源性糖尿病分為輕、中、重型。輕型（7.8～11.1）mmol/L；中型（11.2～13.9）mmol/L；重型>14mmol/L。肝功能按child-pugh分級：A級11例，B級23例，C級44例。肝源性糖尿病的血糖水平與肝功能分級的關系分布，見表1。

根據患者具體情況制定糖尿病飲食計劃、積極保肝、營養支持、防治肝硬化并發癥、應用胰島素調控血糖。所有患者均予恩替卡韋分散片（0.5mg1/d）抗病毒治療，評判抗病毒治療1個月前后的患者肝功好轉情況、空腹血糖控制效果分別見如表2、表3。

3 討論

肝源性糖尿病的發病機理是多方面的，而且是復雜的，確切機制尚未完全闡明，一般認為是胰島素抵抗及分泌進行性損害、肝臟內合成與糖代謝相關的酶合成障礙等共同產生的結果。臨床上肝源性糖尿病在肝硬化患者中并不少見，在繼發了肝源性糖尿病的同時，往往會加重了患者的病情[3，4，6]，如增加靜脈曲張破裂出血的風險。對于乙肝肝硬化患者而言，由于乙型肝炎病毒復制的存在，對肝臟疾病本身的控制顯得較為重要，但又應重視高血糖的存在給臨床治療帶來的不利的因素，因而，臨床上在積極治療原發肝病同時，應積極治療肝源性糖尿病，即在積極治療原發病的基礎上控制血糖。因患者多有不同程度的肝功能損害，而常用口服降糖藥物對肝功能明顯異常者不宜使用，應提倡使用胰島治療。僅部分較輕的肝源性糖尿病者可經飲食治療或口服α-葡萄糖苷酶抑制劑等治療。

慢乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者具典型的多飲、多尿、多食臨床表現者少見，本組資料僅占2.6%。肝硬化患者易發生自發性細菌性腹膜炎，并可致病情加重、預后差[5]，高血糖者極易并發細菌感染，本組資料合并自發性細菌性腹膜炎者占全部患者的30.8%，占腹水患者的52.2%，較高的自發性細菌性腹膜炎發病率不僅延長患者的住院天數，也增加了社會成本。肝硬化患者糖尿病病情與肝損害具有一定的關系[6]，本組資料糖尿病病情輕重與肝損害程度成正比，亦即隨肝硬化病情的加重，血糖異常比例加大，如肝損害C級患者中重型血糖異常者占31.8%，遠高于肝損害A級重型血糖異常者。而隨著恩替卡韋分散片等的治療，患者肝功能有所好轉，其血糖水平控制較好，治療后重型血糖異常者較入院時有所減少，亦支持肝功能的好轉有利于血糖的控制，從另一角度看隨著肝病病情的好轉，患者胰島素使用量亦可減少。需要注意的是對肝硬化合并肝源性糖尿病患者不應一味追求血糖控制至正常范圍[4]，因這類患者機體糖調節功能較差等因素，易發生低血糖。

恩替卡韋分散片是目前治療慢乙肝、肝硬化（失代償期）較為安全的抗病毒治療，治療過程中未發現不良反應（如血清乳酸升高），通過抑制乙型肝炎病毒復制的可有效控制肝硬化患者的臨床病情，有助于改善患者預后。

參考文獻：

[1]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案（試行）[J].中華肝臟病雜志，2000，8：324-329.

[2]徐三榮.肝硬化時的內分泌代謝異常[M].王吉耀.臨床內科學-新進展、新技術、新理論.上海：復旦大學出版社，2003：134-137.

[3]施紅梅，孟祥偉.肝源性糖尿病發病機制的研究進展[J].吉林醫學，2007，28（2）：178-180.

[4]李莉，成軍，紀冬.肝源性糖尿病的治療研究進展[J].世界華人消化雜志，2004，12（7）：1659-1662.

[5]薛建亞，李成忠，張遷，等.重型病毒性肝炎并發院內自發性細菌性腹膜炎的原因分析及對策探討[J].第二軍醫大學學報，2002，23（9）：1023-1025.

[6]薛建亞，童群燕，張遷，等.老年肝硬化合并肝源性糖尿病52例臨床分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，7（10）：80.編輯/哈濤