鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基藥存在問題原因分析

黃先全　蘭漢森

國家基本藥物制度是世界衛(wèi)生組織（WHO）向其成員國倡議的一項重要制度。針對藥品市場更新?lián)Q代加快和藥品巨大浪費的情況，WHO于1975年開始提出制訂并推行基本藥物制度，旨在使其成員國特別是發(fā)展中國家大部分人口得到基本藥物，降低醫(yī)療費用，促進合理用藥[1]。是最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人民所必需的藥品。目前全球已有160多個國家制定了本國的《基本藥物目錄》，其中105個國家制定和頒布了國家基本藥物政策。 在我國，基本藥物是指適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品。主要特征是安全、必需、有效、價廉。具體來說，"適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求"是指優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴；"劑型適宜"是指藥品劑型易于生產(chǎn)保存，適合大多數(shù)患者臨床使用；"價格合理"是指個人承受得起，國家負擔得起，同時生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有合理的利潤空間；"能夠保障供應"是指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需求；"公眾可公平獲得"是指人人都有平等獲得的權(quán)利。在實施經(jīng)常遇到各樣問題。

1基層實施基本藥物制度的情況

實施國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點工作，是規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理用藥、切實緩解群眾"看病難、看病貴"問題的有效措施，根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳、省機構(gòu)編制委員會辦公室、省發(fā)改委、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省物價局聯(lián)合下發(fā)《關于做好基本藥物制度全覆蓋工作的通知》（浙衛(wèi)發(fā)〔2011〕22號）文件精神，我省基層醫(yī)療衛(wèi)生單位均實施基本藥物制度，從實施情況都不同程度出現(xiàn)以下情況：

1.1基本藥物目錄中藥品無法完全滿足患者需要 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中只配備基本藥物，有一些患者的藥品無法得到滿足，只能將患者推向藥店和上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。所以，導致了高等級醫(yī)療機構(gòu)人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀現(xiàn)象再現(xiàn)[2]。實施基本藥物對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有嚴格的規(guī)定的品種、規(guī)格、劑型、產(chǎn)家；要求老百姓遵醫(yī)囑的依從性要求較高。

1.2基本藥物配送問題，各基層衛(wèi)生院反映常出現(xiàn)一些常用藥、廉價藥品缺貨，部分偏遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物的配送不及時。

1.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基本藥物制度后執(zhí)行的績效工資，在分配中很多衛(wèi)生院沒發(fā)揮績效杠桿作用，不少單位存在吃"大鍋飯"現(xiàn)象，造成服務質(zhì)量下降。

1.4隊伍素質(zhì)欠層次。主要表現(xiàn)在衛(wèi)技人員總量不足，既懂專業(yè)又會管理的復合型人才等更加缺乏。基層農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員老齡化，中青年骨干力量缺乏，人才隊伍不夠優(yōu)化，知識結(jié)構(gòu)的陳舊。

2實施基藥存在問題的原因分析

2.1實施基藥后老百姓常埋怨沒藥。

2.1.1影響居民的藥物可及性和"強基層"的改革目標 禁止基層衛(wèi)生機構(gòu)使用非基本藥物是對居民在基層衛(wèi)生機構(gòu)方便地獲得非基本藥物權(quán)力的剝奪。基本藥物和非基本藥物是基本和補充的關系。保障居民對基本藥物的可及性是基礎，在此基礎上保障對非基本藥物的可獲得性是對藥品可及性的進一步改善。而我國目前所實行的基本藥物制度要求基層衛(wèi)生機構(gòu)只能配備使用基本藥物，不得使用非基本藥物，這與提高藥品可及性的總體目標不符。基本藥物不可能滿足所有基層衛(wèi)生機構(gòu)的臨床需要，從促進藥品可及性的角度來說，只允許配備和使用基本藥物限制了患者在基層衛(wèi)生機構(gòu)方便地獲得所需藥品的權(quán)力，實際上影響了居民對藥品的可及性[3]。在實施基藥之前高度的醫(yī)療開放的市場，個體診所與藥店隨處可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療過程中，藥品選擇性非常大。

2.1.2基本藥物的產(chǎn)品由省有關部門統(tǒng)一招標，在招標中有部分產(chǎn)品產(chǎn)家為了競標價過低，由于成本上升停產(chǎn)導致無法供貨。

2.1.3一些配送公司對部分基本藥物庫存不足，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在網(wǎng)上采購缺貨和配送公司藥品配送不及時。

2.1.4基本藥物制度實施從基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始執(zhí)行，與縣以上公立醫(yī)院改革不同步，對縣級以上醫(yī)院并沒有藥品使用的限制，部分從縣級以上醫(yī)院看病后使用的新特藥并很多沒有列入基本藥物，所以基層醫(yī)療衛(wèi)生單位買不到。

2.1.5個別的醫(yī)務人員對實施基本藥物制度后的績效工資不滿，對以上的問題沒有做耐心解釋工作，消極對待造成更大的負面影響。

2.2實施基本藥物后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效工資機制沒有很好發(fā)揮績效的激勵機制。

2.2.1從全省基層醫(yī)療衛(wèi)生單位實施績效工資的情況看，先行試點的縣（市、區(qū)）存在績效工資的措施對干多干少的區(qū)別不大，對一些骨干的醫(yī)務人員的積極性的發(fā)揮作用不大；一些骨干醫(yī)師流向縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位和外地。

2.2.2雖衛(wèi)生部門向制定有關上級各部門、單位多次呼吁，但在激勵機制等方面的工作還沒有很好突破，停留在原有的政策。

2.3基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的基礎薄弱。

2.3.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員嚴重缺乏，與日前醫(yī)改需承擔繁重的基本公共衛(wèi)生工作和提供基本醫(yī)療服務水平與人民群眾的要求存在差距。

2.3.2雖然政府不斷加強恢復鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務功能，由于自90年代醫(yī)療市場化導致大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解體，近以個體經(jīng)營的形式分散經(jīng)營，50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近3年才走正軌，自身管理、服務水平有待提高。

2.3.3衛(wèi)生院實施基本藥物政策宣傳深度和廣度不夠，實施基本藥物制度政策欠到位。部分老百姓會自主選擇藥品，盲目親信廣告藥品。對醫(yī)生的依從性差。很多的藥品通用的名稱在基本藥物里均有相關的產(chǎn)品，只是產(chǎn)家不同，療效均等。

3建議

3.1建立有效的激勵和監(jiān)管機制 很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長都反映，現(xiàn)在醫(yī)務工作人員的積極性普遍不高。取消了 "以藥養(yǎng)醫(yī)"的模式之后需要考慮的就是醫(yī)生的利益如何得到滿足，切斷了醫(yī)生和藥品之間利潤的鏈條之后更應該建立一個有效的激勵機制。監(jiān)管激勵和培訓考核應該掛鉤，用客觀的方式來達到激勵的作用。

3.2本輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，對基層及縣級公立醫(yī)院的改革，五項制度改革基本藥物制度是關鍵，是根本解決以藥養(yǎng)醫(yī)畸形的醫(yī)藥衛(wèi)生補償方式，也是進一步降低老百姓的醫(yī)藥費負擔，緩解"看病貴"的重要舉措，建議從國家層面建立我國的基本藥物的藥品的統(tǒng)一生產(chǎn)，配備，統(tǒng)一定價。建立有序的國家基本藥物供應保障機制。同實切實要求縣級以上醫(yī)院對國家基本藥物使用的比例與財政補償掛鉤。

3.3雖然國家基本藥物目錄[2012]版已經(jīng)公布，對照2009版基藥的目錄增加213品種，但是增加基層常用的兒科、婦科的藥品不多，一些老百姓常用的藥品沒有例入基本藥物目錄中，如平常用的防暑的風油精、清涼油、速效傷風膠囊、小兒用的復方氨酚烷胺等最常用，由于沒有列入基本藥物，有些屬非醫(yī)保目錄，基本上基層衛(wèi)生院不得采購和銷售；在偏遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多沒有藥店，需要備用以上藥品時常要遠赴40～90km的縣城購買，造成老百姓對此不滿。因此建議基層衛(wèi)生單位的實施基本藥物不應該必備的都是基藥，對于常用藥中的廉價藥、急救的可使用非基本藥物，對抗生素要嚴格執(zhí)行實施基本藥物目錄，對價格虛高的既使例入基本藥物目錄也要嚴加控制。

3.4加強對基本藥物制度利益相關者的政策宣傳 基本藥物制度的利益相關者不僅包括使用藥物的醫(yī)生、患者和基本藥物供應鏈上的生產(chǎn)、配送企業(yè)，還應重視向形成有效激勵機制的其他利益相關方進行制度宣傳和教育，如藥品相關政策制定部門，基本藥物招標采購的代理方，藥品質(zhì)量監(jiān)管的相關部門或團體，大眾傳媒等。各界對基本藥物制度及其目標應達成廣泛共識并保持一致的行動方向，才可能為制度的落實和目標的實現(xiàn)營造出更好的環(huán)境。

加大宣傳教育力度，基本藥物的使用在實行基本藥物制度中是非常重要的環(huán)節(jié)，基層醫(yī)療單位應積極利用報紙、雜志、網(wǎng)絡、電視等媒體進行宣傳教育。在社區(qū)開展各種形式的健康教育，宣傳，培訓，增強居民對于基本藥物制度的認知度和信賴度，糾正居民錯誤觀點，引導居民正確使用基本藥物。有些居民認為基本藥物就是廉價藥，廉價藥的效果必定不好甚至無效，過于相信新藥或者價格高的藥品。這是不正確的認知。讓居民對于基本藥物制度有了正確認識。

目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主要實施醫(yī)方的改革，對藥品供應保障體系還沒有同步，當下醫(yī)和藥改革不協(xié)調(diào)，也進一步影響醫(yī)改工作推進，基本藥物物制度是醫(yī)改的重點工作之一，并不是一蹴而就，要經(jīng)歷不斷完善有一個過程，存在問題有待在今后中不斷完善。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生部，國家發(fā)展和改革委員會，工業(yè)和信息化部，等《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》[Z].2009.

[2]徐瑋.基本藥物制度問題淺析：以浙江省試點情況為例[J].中國健康資源，2010，13（6）：258-309.

[3]成剛，劉曉云，侯建林，等.我國基本藥物零差率政策存在的問題與調(diào)整策略[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，10（10）：39-42.

編輯/申磊