腭裂60例患者圍手術期護理體會

黃惠惠　王浩　張來健等

[摘要]目的：總結腭裂手術患者護理經驗，探討提高手術成功率，減少并發癥發生率的護理措施。方法：對我科收治的60例腭裂患者圍手術期護理方法進行回顧及總結。結果：1例術后1周出現出血，2例術后出現軟硬腭交界處穿孔需重做手術，其余均獲得滿意的效果。結論：術前做好充分準備，術后嚴密觀察和及時處理突發情況是護理成功的關鍵，精細手術配合科學護理才能獲得最佳的治療效果。

[關鍵詞]腭裂；圍手術期；護理

[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0328-03

腭裂是頜面部最常見的先天性畸形，表現為腭部裂開，口鼻腔部分或完全相通，影響患者吸吮、吞咽、發音、聽力等功能。腭裂治療是通過手術幫助患者恢復腭部正常的解剖形態，為獲得正常的生理功能提供解剖條件[1]。腭裂手術成功關鍵是裂隙兩側黏骨膜瓣的充分松弛減張及嚴密對位縫合，外科手術是治療的重要手段，但圍手術期護理對于患者康復尤為重要。2009年8月～2012年8月我科共收治60例腭裂患者，經精心手術及完善的護理，治療效果滿意。結合文獻，總結護理經驗，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者共60例，其中男性32例，女性28例，年齡17個月～20歲， 18～19個月42例。軟腭裂14例，不完全性腭裂15例（含腭-心-面綜合征1例），單側完全腭裂19例，雙側完全腭裂12例。其中45例行腭成形術，14例同期行腭成形術+咽成形術，1例同期行腭成形術+咽成形術+牙槽嵴植骨術。46例腭部采用碘仿紗布打包壓迫止血并固定腭瓣。本組病例手術順利， 術后復蘇成功。1例術后10 天松弛切口急性出血，經指壓片刻后止血， 2 例術后1月出現腭部穿孔于術后1年后再次手術修復治愈。術后隨訪語音功能大部效果恢復理想。術后隨訪1～3年，效果滿意。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 入院前準備：我院為“微笑列車”定點醫院，三大常規、血凝、胸片、心電圖、肝腎功能、乙肝兩對半、抗-HCV、抗-HIV、抗梅毒抗體作為患者入院前常規篩選條件。為保證手術安全，患者均接受營養狀況評估、全身及局部檢查。腭裂手術時機大都提倡為18個月，但應放在患兒健康狀態良好時進行。臨床上此年齡段患兒體重、營養及發育狀況參差不齊，對于條件較差的患兒建議待年齡稍大時進行手術以確保安全。腭裂伴發先天性心臟病較為常見，故強調心臟檢查，必要時作心臟彩超及請心臟外科會診，本組患者中有3例術前于上級專科醫院接受了心臟手術以降低腭裂手術風險。咽部存在炎癥，先治療炎癥；扁桃體過大，術后勢必影響呼吸道通暢者請耳鼻喉科醫師會診先摘除一側或兩側扁桃體。

2.1.2 心理護理：腭裂兒童雖大多數存在發育、發音障礙，但智力完全正常，成長過程中如果能通過心理護理，語音教育對兒童進行輔助護理，校正患兒的發音、心理，使其在術后盡可能接近正常的心態面對后期的一系列治療，具有至關重要的作用?；颊咭蛎娌考把懒写嬖诨巫陨砑案改府a生強烈的自卑感而表現為倔強及不合作，且年幼患兒由于環境的改變、護理操作、與父母的短暫分離，易產生懼怕心理而拒絕檢查及治療；盡管我院處于江蘇沿海經濟發達地區，但患者大部分來自農村貧困家庭，文化層次低、衛生習慣差異，對醫院環境有陌生和恐懼感。這均要求護士應富有高度責任感及同情心，與父母分擔憂慮、挫折感及其它不適情感，熱情對待患者，與患者建立友好信任關系；實行人性化治療護理操作，消除、減輕患兒的恐懼心理，增強其自信消除自卑感，促進患者盡快康復。

入院后用形象易懂的語言向患者或者家屬講解手術安排的常規程序、手術目的、方法、預期效果、綜合序列治療知識，幫助患者樹立信心樂意配合治療。請已治愈患兒及家屬現身說法則更具說服力，讓綜合病區的類似患者住同一房間，以便于患者間交流，更好的配合治療。

2.1.3 入院后及術前處置：患兒術前要注意保暖，根據氣溫及時穿脫衣物預防感冒。術前3天起可用呋喃西林、抗生素藥液滴鼻，漱口液漱口保持口鼻腔清潔，筆者認為無大必要，完全可被術中術區徹底的消毒所替代。術前禁食、禁飲對預防術中誤吸至關重要，向患兒家屬反復強調術前空腹的重要性以保證麻醉安全。兒童術前6h禁固體食物是必要的，且國內專業人士普遍認為幼兒胃排空速度較快，可于術前4h進少量葡萄糖水，以減少患兒因饑餓過度哭鬧及禁食過久而不能耐受手術。通常囑家屬于術前4h喂蔗糖溫開水150ml，無一例發生術中嘔吐誤吸。因口渴或饑餓而異?？摁[者，常給予水合氯醛灌腸鎮靜。術前1天做好抗生素皮試，術前30min肌肉注射苯巴比妥鈉、阿托品。

2.2 術后護理

2.2.1 全麻清醒前護理：氣管插管的機械刺激，手術后的組織腫脹，全麻藥物的殘余作用導致舌后墜，均易導致上呼吸道梗阻；術后創口滲血和全麻術后患者嘔吐，咽喉反射不健全，均易導致吸入性窒息。因此術后應嚴格掌握拔管指針，保證從麻醉狀態平穩復蘇。患者回到蘇醒室內給予常規吸氧、心電監護，嚴密觀察神志、脈搏、呼吸及血氧飽和度，一旦發現異常及時報告醫生處理。患者若出現有規律的吞咽動作，應注意傷口可能有滲血，輕者壓迫止血，出血嚴重壓迫及藥物控制無效后應果斷返回手術室止血?；純夯氐讲》康氖人趹扇扰P位以利于分泌物流出，避免誤吸；若有異常鼾聲，將頸肩略墊高，用手托起下頜使頭后仰，給予吸氧后可緩解；嚴重者用舌牽引線將舌拉出，以保持呼吸道通暢。麻醉恢復后期患兒?？摁[，會增加傷口的張力，易導致創口出血或再度裂開。較大患兒經過耐心勸導，一般可安靜下來；對于哭鬧不止者，可給予安定靜脈注射或水合氯醛灌腸鎮靜。借鑒美國微笑行動的做法，對于年齡較小的患兒，全麻蘇醒后讓其母親平抱患兒于懷中，以增加其安全感，穩定情緒，同時可保持輸液暢通[2]。

2.2.2 創口的護理：腭裂患者術后吞咽功能差，口腔運動受限，自潔功能差，食物殘渣易滯留于創面?？谇粌鹊臏囟?、濕度易使細菌繁殖引起傷口感染。本組病例中46例患者腭瓣表面放置碘仿紗布包壓迫，這更增加了口腔護理的必要性與難度。感染是術后瘺孔發生的主要原因，術后需常規注射抗菌素。筆者認為傳統口腔護理費時費力，且絕大多數年幼患兒不配合而并不適用。做法是：合作的患兒用晃動頭部的含漱法，溶液在口腔內不斷的循環流動，振蕩沖擊，使微生物脫落并隨漱口液清除于口腔之外，筆者認為含漱液的量遠比質重要；不合作的患兒用大號注射器將雙氧水及生理鹽水噴射口腔，借助其壓力有效地沖洗掉牙齒間、創緣、牙齒與碘仿紗條交界皺褶處積存的污垢；極不合作患兒進食后喂少許溫涼的白開水也可達到清潔口腔的作用。鼻腔側創口則以氯霉素滴眼液滴鼻預防感染。周莉提出[3]超聲霧化吸入治療使氣霧與粘膜廣泛的接觸，具有局部用藥和口腔清潔消炎的雙重效應，特別是口腔內難以清潔的部位更具優勢，值得借鑒?？摁[的患兒應該取得家長的配合，避免用手抓松弛切口創緣及碘仿紗條。碘仿紗條脫出應剪除，術后一周抽出，創口縫線讓其自行脫落?？傊?，術后1周是創口愈合的關鍵時期，這也是我科患者術后常規住院時間，應盡可能避免哭鬧、感冒、腹瀉及其他任何對傷口愈合外在不利的因素。

2.2.3 術后飲食護理：為保證手術患兒安全，清醒后4h方可開始喂少量糖水?；純和萄首匀绾?，可選擇湯匙、滴管、特制大口奶瓶等喂食，但喂養工具應軟且不應超過牙槽的界限，絕不可接觸新修補的腭面。美國“微笑行動”活動中只要患兒蘇醒后不嘔吐，即鼓勵飲冷開水，能有效緩解全麻術后的不適癥狀，有利于患兒盡快恢復。筆者在護理工作中亦借鑒此做法，無一例因術后過早禁水而導致不良后果[2]。國內目前較公認的術后飲食措施為2周后進流質，2周進半流質，1月后進普食[1]。臨床上常遇到患兒術后因長時間禁食流質或半流質餓肚子而煩躁無休止哭鬧，必然不利于創口正常愈合，因而盡早進普食是必要的，但進食較大成塊食物可能導致腭部穿孔復裂的產生。臨床中也觀察到不少未遵醫囑而過早進食半流質、普食的患兒，復診時見線頭較早脫落，并未見創口愈合不良現象。梁赟[5]等建議腭裂術后1周內進半流質后可恢復普食。但筆者認為此飲食護理措施是建立在上海第九人民醫院唇腭裂治療中心施術教授精湛的操作技術，腭瓣的嚴格無張力處理，細致的縫合及最小的創傷基礎之上?？紤]到我科手術操作水平與上級醫院尚存在著較大差距，我們對該飲食措施未敢嘗試，具體何種飲食方式最佳有待學者們進一步研究總結。

2.2.4 營養攝入：圍手術期營養狀況對于保持細胞正常代謝，保持組織及器官結構與功能的完整，維持機體免疫功能具有重要的意義，是決定創口愈合關鍵因素之一。術后營養攝入不足常引起低蛋白血癥，單一的飲食品種會導致患兒創口愈合時需要的各種元素缺乏，均極不利于傷口愈合[4-5]。因此指導患者術后多進食清淡而富含高蛋白、高維生素等容易消化如鮮奶、肉湯、新鮮果汁等溫涼流質。患者術后腭部水腫疼痛、吞咽困難及碘仿紗條不適應而不愿進食，較大年齡患者痛覺靈敏，術后1～2 天往往拒絕進食，需鼓勵其進食以加強營養，保證正氮平衡，促進傷口愈合。對于拒絕進食經鼓勵無效者，均給予了靜脈補充電解質及營養物質，如氨基酸、脂肪乳、維生素等。

2.2.5 語音功能鍛煉：腭裂修復術只是給發音準備了必要的解剖條件，但真能發出正確的語音就需要進行系統的語音功能訓練，其對于腭裂語音的改善與手術同等重要。異常腭裂語音一旦被診斷，應盡早開始進行語音訓練，患兒術后2～3月后即可開始訓練[6]。首先增加腭咽閉合功能，如按摩軟腭練習發“a、i”音，使軟腭抬高，也可通過傳統吹口琴、哨子增加口腔內氣壓練習，訓練患兒有節制的呼氣。其次要消除患者唇及舌的異常代償性運動，功能鍛煉方法主要采取唇舌功能練習方法，舌的功能練習能增加舌的運動力度和速度，建立舌與腭之間的正確接觸關系。語音訓練中護士要有豐富的語音矯治經驗，正確的構音訓練應由簡單到復雜，以音素-音節-詞組-句子的順序進行練習，音素訓練時先練習輔音，發音要求清楚、準確，并在不同階段進行評估，從而達到恢復正常語音的目的。若患者發音不清的原因是腭咽閉合不全，應進行咽成形術等手術治療。語音功能訓練對患兒術后語言恢復有效，是一個困難和艱辛的過程。不可否認的是完善具體的語音訓練在我院屬薄弱環節，常由病區護士兼職實施，缺乏專業的語音治療師，不少患兒術后被建議到上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院唇腭裂治療中心等機構接受專業的語音治療，術后隨訪大部語音功能恢復理想。

3 討論

腭裂圍手術期護理包括術前準備、心理護理、全麻清醒前護理、術后飲食及創口護理、語音功能鍛煉等重要環節，在一定程度上能決定腭裂治療的成敗。年幼患者及其家屬恐懼、自卑孤僻的心理決定了心理護理重要性。嚴格與規范入院篩選，完善術前準備確保腭裂手術安全。術畢初期對患者生命體征進行嚴密監測，及時準確地處理突發情況，確?；颊甙踩冗^蘇醒期，以順利完成復蘇期到功能恢復期的轉變。術后保持呼吸道通暢及防治創口出血是手術安全的前提，合理的飲食及營養狀況、良好的口腔清潔護理可促進創口愈合。腭裂治療為一綜合、序列治療過程，手術只是為患者正確發音準備了必要的解剖結構條件，術后系統的語音功能輔助訓練尤為重要。總之，精細的手術配合科學的護理，臨床護理緊密結合心理護理，才能獲得最佳的治療效果。

（致謝：在此對第四軍醫大學西京醫院整形外科顱頜面組舒茂國教授，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院唇腭裂治療中心萬騰醫師的支持與指導表示感謝?。?/p>

[參考文獻]

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[收稿日期]2014-01-15 [修回日期]2014-02-22

編輯/賀艷梅