聲譽機制對醫生執業行為的影響研究

劉永軍 焦紅梅

摘要：醫生的執業行為將直接影響醫療服務質量及效率，進而影響整個醫療體系的績效水平。鼓勵醫生走出公立醫院，建立自身聲譽將能夠有效地促進解決我國醫療領域患者看病困境。本文在國內外學者研究的基礎上，通過建立一個簡單的博弈模型來分析聲譽機制對醫生執業行為的作用條件，并針對性地提出促進醫生聲譽機制發揮的建議。

關鍵詞：醫生聲譽；執業行為；信息不對稱

中圖分類號：F274

新醫改方案自推行以來已經很長一段時間，但關于患者“看病難、看病貴”的問題還沒有得到本質性的解決。為緩解醫療體系的困境，衛生部出臺的相關政策規定并鼓勵醫生多點執業，但多點執業是一個相對復雜的問題，不僅僅涉及到來自社會、政府等外源性因素的影響，還有來自組織內部以及醫生自身的內源性因素的影響。本文主要從醫生聲譽角度來分析對其執業行為的影響。

1 醫生及其執業行為簡述

醫生是一類“掌握醫藥衛生知識，從事疾病預防和治療的專業人員的統稱”，是作為一種謀生手段而存在的。[ ]醫生作為醫療服務提供者，是直接接觸患者并擁有專有性知識的群體，同時聯系著包括醫院、患者、醫藥商、保險公司及政府部門，因此醫生執業行為的質量和效率將在很大程度上決定整個醫療體系的績效水平。

在醫療市場上，醫生和患者分別是服務的供給者和購買者，由于雙方之間存在的信息不對稱，彼此也是“委托——代理”關系。而在診療過程中，影響醫生執業行為的目標并不只是患者最終得到健康，還包括醫生自身的利益，因此醫生可能會通過對價格及服務數量或質量進行人為控制，甚至改變患者的個人偏好，產生“醫生誘導需求”。在現有研究中，雖然有學者提出醫生執業行為目標包括慈善、職業道德、患者利益等，但絕大多數研究成果仍認為醫生是以自身利潤最大化為行為目標的群體。

2 醫生聲譽及其對執業行為的影響

2.1 聲譽與醫生聲譽

聲譽概念最早由美國著名學者Fama在1970年代末引入經濟學領域，作為“經理市場競爭”中的激勵機制，是隨著歷史累積而產生的，反映主體信息質量的一種信號，該信號隨著聲譽機制在公眾中傳播。[ ]聲譽是長期生存的無形資產，聲譽價值是未來收益的貼現，聲譽效應是當前效應，聲譽價值是逐漸增加的。[ ]

聲譽產生的主要原因是交易雙方之間的信息不對稱，個體聲譽的形成過程就是在不確定的經濟環境中，由于個體的行為導致其他主體對其行為產生預期的過程。在醫患關系中，醫生和患者之間存在著很強的信息不對稱，醫生依賴自身的知識優勢所選擇的治療手段、努力程度及治療效果將形成一輪博弈后的聲譽。醫生的聲譽資本是由口碑、形象、美譽、表現、地位、社會責任等多種“名聲指標”的統稱，是其執業的無形資產總和。

2.2 醫生聲譽與醫院聲譽

Tirole通過模型研究說明了個人聲譽與集體聲譽之間的關系，集體聲譽是個人聲譽的集合。從聲譽模型角度分析，醫生選擇執業方式的不同其實是聲譽載體的不同。即如果醫生選擇在公立醫院執業，則聲譽的載體是該公立醫院，且該醫院的聲譽會因為醫生的努力而累積，而公立醫院的醫生足夠多，當重復博弈次數足夠多時，作為各個醫生聲譽載體的公立醫院的聲譽將超越每個醫生個人的聲譽，從而被患者選擇。

醫生聲譽的形成是通過長期的學習以及實踐來逐漸累積的，需要投入很多的時間成本和金錢成本，故而退出成本很高。因此理性的醫生會選擇為自己建立良好的聲譽，但基于現階段的醫生執業狀況，絕大多數的醫生就職于公立醫院，醫院集體聲譽的影響力遠高于醫生個人的聲譽，所以很多醫生不愿意進行聲譽投資。

2.3 醫生聲譽對其執業行為的重要性分析

醫生聲譽屬于主觀范疇，是一種認知和評價，做出這種認知和評價的主體是社會公眾和利益相關者（主要為患者）；客體是醫生個人維護道德規范的活動。當醫生脫離固定執業地點進入醫療市場為患者提供醫療服務，是有聲譽的。

從醫生角度分析，獲得良好職業聲譽的方式主要包括知名醫學院的學位證書、優秀的學術成果、良好的同行評價、在大醫院的任職及職稱級別、長期的臨床試驗、治愈疾病的記錄等，都是通過長期的積累形成的，變換成本很高，同時對選擇長期執業方式有著非常重要的影響。[ ]且聲譽一旦被建立，不易改變，好的聲譽會隨著被使用次數的增加而累積。唐要家等（2008）在研究中提出，“在醫療市場上，聲譽是一段時期內患者或者社會對醫生業務水平、服務質量等的綜合評價”，并且通過理論論證聲譽對醫生的報酬及服務質量有很大的影響。[ ]在醫生建立聲譽的過程中，如果服務態度、質量及醫療效果有不合理之處，患者作為獨立的經濟人，有自由擇醫的權利，因此醫生將面臨醫療行為不道德所造成的聲譽風險。

但在中國現有制度下，醫療市場的信息不對稱以及醫生自身人力資本產權屬性的不明確導致很多醫生不注重對自身聲譽的維護，不注重從長期發展利益考慮，而是從短期貨幣目標出發，并弱化這種信息的發送機制，加劇了醫療市場的道德風險。[ ]假設醫生能夠控制醫療投入因素（如醫生自身的努力程度、醫藥費用、診療費用等），而患者能夠控制就醫次數，在這種情況下，如果醫生不考慮建立聲譽，且能夠與其患者不會或沒有能力選擇大量的醫療服務時，醫生就會增加自己能夠控制的醫療投入因素來彌補患者不選擇醫療服務時造成的個人利益損失。

研究顯示，解決當前社會上普遍存在的醫患關系的一個根本途徑是構建長期有效的醫生行為激勵機制，使其自發地做出有利于患者診療結果的行為選擇。這種激勵機制的前提是醫生與患者之間必須有信任并愿意建立長期的合作關系，因此建立醫生聲譽機制對醫生執業行為有很重要的意義。

3 醫生聲譽激勵機制的形成條件[ ]

當醫生脫離定點執業機構，即假設醫生失去了公立醫院的集體聲譽作為背景，此時可用一個簡單的博弈模型來分析醫生聲譽機制的形成條件，該博弈模型有以下五個假設：

假設1：博弈雙方為醫生和患者。醫患雙方都是“經濟人”，目標不是與他人合作，而是追求自身利益最大化，此時患者可以自由選擇是否與醫生合作。

假設2：醫生為患者提供診療服務的報酬為W，患者可獲得的健康收益為S，則患者最終的收益為S-W。如果醫患雙方選擇不合作，則患者的收益為-W。

假設3：患者在選擇醫生前，并不知道醫生的行為選擇，只有雙方合作之后，醫生的選擇策略才會被知曉。合作型（執業行為良好）的醫生與不合作（執業行為非良好）的醫生被患者選擇的概率分別為a1和a2（a1< a2），此時期望收益分別對應為Wa1和Wa2。

假設4：若醫患雙方在診療合作過程中，醫生執業行為良好，則患者在未來會選擇繼續合作。

假設5：在診療合作過程中，一旦醫生的執業行為差，則患者將不會再選擇與其合作。

在一次性博弈的條件下，雙方的選擇不是基于其長遠利益，而是取決于選擇策略是否能為其帶來利益最大化。此時，由于Wa1> Wa2，醫生出于自身短期利益最大化的考慮會選擇不合作。即在一次性博弈的情況下，醫生沒有建立并維持自身良好聲譽的動力，使醫患雙方的收益沒有達到帕累托最優。

在重復博弈中，醫生將更多地考慮長遠利益。此時令為貼現因子（r），醫生不同策略選擇的收益分別為：

選擇不合作的收益（執業行為非良好）：

如果U2 U1，即Wa2 Wa1 Wa2，醫生就會選擇合作。令Wa2 Wa1 Wa2，稱為臨界貼現因子，即只要，醫生選擇合作的長期收益就大于不合作的長期收益。此時，醫生就會關注在患者群中的聲譽狀況。通過該簡單模型的分析表明，建立醫生聲譽機制應該滿足以下條件：

第一，博弈行為具有長期重復性。前面已提到醫生退出成本太高，當患者更多地考慮醫生聲譽而非醫院聲譽時，醫生執業行為必須從長遠利益出發，更加重視自己的職業聲譽，從而克服機會主義行為傾向；反之，如果醫生一直置于定點醫院的聲譽背景下，其建立個人良好聲譽的積極性就會降低，從而發生機會主義行為。因此，從患者及社會角度考慮，應逐步地將醫生職業市場化，如讓醫生多進行多點執業，乃至基礎累積到一定階段的自由執業。

第二，作為對醫生聲譽投資的回報，具有良好聲譽的醫生應該獲得一定的聲譽租金，即由良好聲譽帶來的超額收益，而聲譽租金將促進醫生更主動地進行聲譽投資。

第三，上述博弈分析表明，在重復博弈中，醫生從長期利益角度考慮必然選擇良好的執業行為，否則得不償失。在此過程中，患者對醫生的懲罰行為就是選擇不再合作。即為了促進醫生維持自身聲譽，患者必須能夠及時發現醫生的不合作行為并做出有力的懲罰措施。

第四，應構建完善的有效信息披露機制及傳播渠道。信息是約束醫生執業行為的基礎，若能將醫生的執業行為進行及時有效地披露，并將該信息從完備的傳播渠道傳播出去，醫生將更注重聲譽，從而約束自身行為。

4 結語

在醫療關系中，聲譽機制對醫生是一種很有效的長期激勵機制，對醫生損害患者利益行為的懲罰是由未來交易機會的減少從而使最終受益減少。[ ]為使醫生聲譽機制充分發揮作用，在實際操作過程中需要在三個方面有所加強。一是關于聲譽的第三方治理機制引入，為使聲譽的形成更為有效并維持市場的高效率均衡，可將醫生行業協會、醫療保險公司乃至政府機構作為非人格化的第三方治理機制引入，做聲譽自我實施的加強與補充。[ ]二是構建有效信息披露及傳播機制[ ]，為充分發揮聲譽機制的作用，應強化社會對醫生執業行為的監督，并及時對相關信息進行披露。同時要打破信息壟斷，構建完備的信息傳播渠道。三是要構建強有力的懲罰措施，提高醫生聲譽資本的根本途徑是結合患者的情況真正從患者的利益角度出發并提高服務質量。只有讓醫生走出公立醫院，有足夠多的醫療機構和醫生供患者自由選擇，賦予患者自由擇醫的權利，懲罰機制才能發揮有效作用。

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