顱腦腫瘤患者圍手術期營養管理

高君梅，師園，侯芳

有研究指出，腫瘤患者營養不良風險發生率為33.59%，其中顱內良性腫瘤患者營養不良風險發生率為26.39%，而惡性腫瘤患者營養不良風險發生率為42.86%[1]。顱內腫瘤患者基礎代謝和細胞代謝功能障礙導致能量需求增加，機體呈高代謝、高分解的特殊狀態，患者易出現營養不良和存在不同程度的營養不良風險。特別是顱內惡性腫瘤或轉移瘤患者常伴有不同程度的意識障礙、吞咽功能障礙、激素分泌及內臟功能失衡等，使營養攝入困難，易導致代謝紊亂。此外，顱內腫瘤主要采取以手術為主的綜合治療[2]，營養不良是術后發生并發癥的獨立危險因素，術后機體處于高代謝狀態[3]，機體主要表現為糖原、脂肪及蛋白質分解代謝，其產物葡萄糖、游離脂肪酸和氨基酸將被用于機體修復和免疫反應，用于維持外周蛋白水平及瘦組織群質量，其結果將導致肌肉組織萎縮，嚴重影響患者康復進度[4-7]。我科參考2016年《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》，對神經外科顱內腫瘤手術患者營養管理進行規范，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年3月入住我院神經外科的顱內腫瘤患者。納入標準：①經影像學檢查確診顱內腫瘤，擇期手術；②年齡18～65歲；③美國麻醉協會(American Society of Anesthe-siologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；④能夠與醫護人員進行良好溝通交流；⑤對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①并存精神病或嚴重心理疾病、其他部位腫瘤；②妊娠期及哺乳期；③正在參加另一項臨床研究；④患者不會智能手機微信功能，無法完成全程營養干預。符合上述標準者140例，以2018年1月為界，將之前的70例患者納入對照組、之后的70例患者歸入觀察組，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組按照神經外科顱內腫瘤患者治療和護理規范進行常規治療和護理，術前常規禁食、禁水；術后清醒患者待胃腸道恢復蠕動后進水、進食，根據醫囑給予流食、半流飲食，并根據患者情況逐步過渡到軟食、普食；出院前加入出院患者微信群，醫護人員給予定期隨訪解決患者疑問，觀察止點為出院后1個月。觀察組干預方法如下。

1.2.1.1成立營養管理協作小組 由神經外科主任1人、科護士長1人、神經外科醫生7人、護士10人、營養科主任1人、營養師3人共23人組成。神經外科主任擔任組長、營養科主任擔任副組長，制定營養管理流程。科主任和護士長負責全科醫護人員的營養相關知識培訓，安排營養科專業人員對我科醫護人員進行營養知識培訓，要求所有成員熟練運用營養不良風險篩查NRS2002評估表[8](下稱NRS2002)、術后惡心嘔吐(Post Operative Nausea and Vomitting，PONV)簡易風險評分[9]，病區護士掌握嘔吐視覺模擬評分法；明確營養協作小組各成員職責。建立與營養科協調的工作微信群，營養協作小組成員全員加入，主治醫生負責將進行營養評估的患者姓名、ID號發送到微信群并通知營養師，營養師完成患者術前、出院時、出院1個月的營養篩查，營養不良風險篩查、評估，并將結果及營養支持計劃發送到微信群通知到主管醫生，由護士負責實施營養干預。

1.2.1.2圍手術期營養管理流程 ①加強營養宣教。主管醫生、護士長、護士對患者采用卡片、多媒體、展板等形式進行術前禁食水時間、手術日營養支持、術后早期下床活動及進食理念的宣教，為患者講解圍手術期營養支持的重要性，緩解其焦慮情緒，使患者及家屬知曉其在計劃中的重要作用。營養評估時，由營養師對患者的營養狀況進行分析，為患者提供專業的營養指導。手術前巡回護士在訪視時，對患者進行麻醉、嘔吐、誤吸相關知識的宣教，緩解其緊張心理。②營養不良風險篩查。由營養師采用NRS2002完成入院時、出院時和出院1個月時的營養評分。評分<3分表示無營養不良風險，可以常規進食，鼓勵患者進高蛋白、高熱量、易于消化的飲食，禁食刺激、辛辣食物，為手術作準備；評分≥3分表示有營養不良風險，由營養師制定營養計劃，首選經口補充營養，能量105～126 kJ/(kg·d)，液體入量30～40 mL/(kg·d)，蛋白1.2～1.8 g/(kg·d)，脂肪1.5～2.0 g/(kg·d)，糖3～4 g/(kg·d)。③營養干預。根據營養師和管床醫生的醫囑實施營養護理，給予患者口服或靜脈補充營養。術前2～3 h口服400 mL麥芽糖精果飲品(商品名素乾)，并監測患者飲用后、入手術室前及術中血糖。麻醉清醒后責任護士采用嘔吐視覺模擬評分法進行評估，評分0(無)、1～4(輕度)、5～6(中度)、7～10(重度)，評分中度以上者給予藥物控制嘔吐的發生，以幫助患者術后早期進食并能盡快恢復正常飲食，降低營養不良發生風險。無惡心嘔吐者術后4 h開始飲水、6 h口服營養液(能全力)250 mL，每2～3小時服用1次，12 h后可進食其他流食或軟食。術后第1天口服營養液目標量為500 mL并增加軟食；術后48 h無吞咽困難后過渡到正常飲食，達到營養師制定的熱量目標。同時，術后積極鎮痛，鼓勵患者清醒后進行床上活動(每2小時翻身1次，肢體主動運動包括雙下肢屈曲、伸直、踝泵運動10次/組)；術后第1天復查CT，生命體征正常由主管醫生評估后下床活動(首先床上坐起3 min，然后床邊站立3 min，無不耐受由家屬、護士協助患者走動)。早期活動以利患者胃腸功能恢復，防止術后并發癥，幫助盡早恢復進食。出院時依據營養不良風險評估情況發放紙質版指導手冊，評分<3分者無需額外飲食干預；評分≥3分，由營養師為患者制訂出院后營養與飲食方案，責任護士對患者強調營養的重要性。每例患者加入出院患者微信群，責任護士按飲食指導與營養方案對患者進行線上指導，督促患者按方案進食，干預1個月。

1.2.1.3質量控制 由營養協作小組進行質量控制，組長(神經外科主任)監督檢查患者入組及營養管理實施情況，神經外科護士長負責質量控制：①質控流程。營養管理流程中從營養宣教→營養評估→營養不良風險篩查→術后麻醉清醒后營養管理→術后惡心、嘔吐管理→患者出院營養評估均為質控內容，并建立營養管理流程質控單(下稱質控單)，設定質控的時間節點。表單內容包括患者基本信息、主管醫生、流程內容、每個流程的負責人及簽字、每個流程實施情況、實施日期、質控時間、評價時間、護士長簽字、組長簽字。②查漏補缺。護士長負責將質控單發送至微信群，通知相關人員核對、查看質控內容，確保患者營養流程的實施和完善，各實施人員在質控單上簽字。

1.2.2評價方法 比較兩組入院時和出院1個月的營養不良風險發生率(NRS2002評分≥3分)和體重指數。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組入院時和出院1個月營養不良風險發生率和體重指數比較，見表2。

表2 兩組入院時和出院1個月營養不良風險發生率和體重指數比較

3 討論

本研究結果顯示，多學科協作營養管理能保證患者營養攝入，改善患者營養狀態。營養協作小組的成立，是以醫護一體模式為依托[10]，以快速康復外科營養管理理念為核心，以神經外科顱腦腫瘤開顱患者圍術期營養需求為導向發展而成的臨床團隊式服務模式。穆艷等[11]研究指出，有營養不良風險患者的臨床結局較無營養不良風險者差，應加強營養不良風險篩查、營養支持使用、臨床結局影響等相關培訓的開展，提高醫務人員對住院患者營養不良風險的評估意識和評估能力，同時建立科學規范的營養支持計劃。本研究對營養協作小組成員進行營養知識培訓，要求所有成員掌握營養不良風險篩查評估工具、PONV風險評估方法，病區護士掌握嘔吐視覺模擬評分法，小組成員掌握營養干預工具和方法；建立專門的工作微信群，為小組成員溝通患者營養評估狀況提供了便利的平臺，利于營養干預的順利實施。有研究表明，術前個體化宣傳教育是快速康復外科成功的保護因素[12]。因此，本研究觀察組患者在術前強化營養宣教，使患者重視營養對預后的重要影響，從而提高其對營養干預的依從性。將營養管理融入患者整體管理，避免長時間術前禁食，促進術后盡早進食；一旦評估為有營養不良風險，則盡早開始營養支持治療；術后根據PONV評分積極予以對癥治療，同時協助患者早期活動以促進胃腸功能恢復。在患者出院前再次評估其營養狀況，并通過發放紙質版指導手冊和網絡隨訪確保患者營養的攝入。

本研究結果顯示，觀察組出院1個月后營養不良風險發生率和體重指數與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，說明對顱腦腫瘤患者行圍術期營養管理，包括多學科協作、營養不良風險篩查、營養評估，術前營養管理、術后惡心嘔吐管理、術后營養和康復管理、患者出院營養評估、出院后營養干預等一系列措施的實施，可顯著降低患者營養不良風險，改善患者營養狀態。但本研究未涉及管理模式對患者實驗室營養指標的影響，快速康復外科的營養管理仍然需要更進一步探索與總結，在今后的研究中進一步完善快速康復外科管理細節，使之更個體化，為患者提供更好的營養支持治療和護理，以促進顱腦腫瘤手術患者的康復。