66例腦卒中合并肺部感染原因分析及護理對策

付萍

【摘 要】目的：分析腦卒中患者院內肺部感染的危險因素，探討相應的預防和護理措施。方法：對2010年1月～2012年10月我科住院的217例腦卒中患者進行回顧性調查，并對院內肺部感染危險因素進行分析。結果：長期臥床、高齡、氣道侵入性操作以及原有基礎疾病等因素是發生院內肺部感染的主要原因。結論：加強環境管理、氣道護理、嚴格無菌操作，注意增加營養，合理使用抗生素，同時治療基礎疾病等是防治院內肺部感染的有效措施。

【關鍵詞】腦卒中；肺部感染；侵入性操作；護理對策

【文章編號】1004-7484（2014）02-0632-02

腦卒中患者一般年齡較大，除臨床特點外，往往伴有多種基礎疾病，機體防御功能弱，肺部感染就成為常見的并發癥，可使病情加重甚至促使患者死亡。現將我院2年零9個月來收治的腦卒中患者并發院內肺部感染（以下簡稱肺部感染）的相關因素進行初步探討，旨在為臨床防治和護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年10月住院的腦卒中患者217例，并發肺部感染患者66例，占30%，男39例，女27例，年齡47～89歲，平均67.6歲，60歲以上占78%。無肺部感染151例，男89例，女62例，年齡41～81歲，平均62.3歲，60歲以上占63%。兩組在性別與年齡上差異無顯著性（P>0.05）。肺部感染的臨床診斷：排除入院前有肺部感染（包括處于潛伏期）者。

1.2 方法 入院后出現的咳嗽、咳痰或痰液性狀改變等呼吸道癥狀，發熱，肺部啰音，胸片呈炎性改變，痰培養可找到致病菌。臥床1周以上，年齡超過60歲，有人工氣道，意識障礙，既往有COPD以及吸煙史者。腦卒中患者并發肺部感染與年齡、臨床特點、心肺狀況以及基礎疾病有著密切關系。臨床資料顯示，并發肺部感染的病死率顯著高于無肺部感染者（P>0.01）。并發肺部感染的時間，腦卒中發病3天內發生肺部感染26例（39%），4～7天19例（29%），8～14天17例（26%），15天以上4例（6%）。

2 結果

肺部感染組病死率36.4%（24/66）無肺部感染組病死率15.2%（23/151）。兩組比較，有非常顯著性（P<0.01）

3 討論

腦卒中患者多為老年人，他們存在不同程度的肺功能低下，發病時機體防御功能較低，加之病后長期臥床，不利于咳嗽[1]。各種侵入性操作破壞了機體的防御功能，且咳痰、滴藥、置鼻胃管等侵入性操作，是并發肺部感染的高危因素[2]。導管本身也可以成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移位的通道，再加上病程較長，成為肺部感染的高發人群。在我國老年患者肺部感染致死率可達41.8%～49.6%，對于80歲以上老人而言，肺部感染是首要致死原因[3]。本文資料中并發肺部感染的患者與未發生肺部感染患者相比，其基礎疾病及臨床特點存在明顯不同。意識障礙和吞咽困難容易發生誤吸和嗆咳。COPD患者常存在呼吸道的慢性炎癥，引起氣道阻塞和痰液引流不暢。吸煙可以損害呼吸道的功能，也是COPD的重要成因。腦卒中并發肺部感染導致死亡，其死因往往是肺部感染未能有效控制，引起呼吸衰竭，腦組織進一步缺血缺氧，導致其他重要臟器的續貫性損害，最終MODF而死亡。因此采取積極有效的措施清楚呼吸道分泌物，保持氣道通暢，加強護理對策，重視環節管理，提高護理質量，合理應用抗生素，加強營養，及時解除患者思想負擔等。以降低并發癥和死亡率，提高患者生活質量。

4 護理對策

4.1 密切病情觀察，早期發現感染征象 將高齡、有基礎疾病的患者作為重點觀察對象。記錄熱型，做好相應的X線影像、血常規、血及痰的病原學檢查等。

4.2 保持呼吸道通暢，促進痰液排出 患者取平臥頭側位，必要時頭可略后仰以暢通氣道[4]。定時翻身拍背，及時咳出分泌物，無心衰及水腫的病人鼓勵其多飲水，促進排痰。教會有效咳嗽、咳痰方法，使呼吸道內的分泌物及時排出，預防墜積性肺炎發生，必要時吸痰，吸痰管一日一更換。能配合霧化吸入治療的患者也可霧化吸入沙丁胺醇、沐舒坦或糜蛋白酶等稀釋痰液。人工氣道者嚴格管理，每次開始吸痰前增加氧流量，動作輕柔，時間>15s，輔以氣管內滴藥3～5ml（生理鹽水糜蛋白酶溶液），并定期留痰做培養[5]。套管口用雙層生理鹽水濕紗布覆蓋以過濾、濕化空氣，傷口敷料每日換藥，謹防銅綠假單胞菌感染。呼吸機螺紋管有冷凝水及時傾倒。

4.3 重視環境管理，降低醫源性氣道感染機會[6] 室內空氣清新、定期通風，保持室內溫度18℃～22℃，濕度以60%左右為宜，注意防寒保暖。每日用含氯消毒液擦拭物體表面，減少探視，盡量固定家屬陪伴。工作人員應嚴格各項操作規程、無菌操作注意預防交叉感染，醫務人員有上呼吸道感染者不要接觸患者，操作前后正確洗手，加強對呼吸機、霧化裝置、導管等的消毒管理。

4.4 正確執行醫囑，合理使用抗生素 抗生素現配現用，嚴格按時間使用，保證藥物濃度，觀察有無口腔霉菌感染，預防泌尿道、生殖道感染。肺部感染病原菌以G+菌為主，其次為球菌等，強調早期、足量、聯合用藥原則，痰培養后依據藥敏給藥。密切觀察抗生素的毒副反應，并注意及時停藥，防止二重感染。

4.5 功能障礙的護理 主要是防止肌肉萎縮和關節僵硬。注意偏癱肢體的擺放和被動訓練，維持肢體在正常的功能位置，每日將偏癱肢體進行被動伸屈、按摩，促進血液循環。關節做肩外展、外旋，踝關節環形活動，幅度由小到大。早期關節活動度小于正常活動幅度，以免損傷關節。鼓勵患者自我練習，防止墜床和跌碰傷。按摩可用揉、搓、捏等手法，以皮膚發紅為度。肢體功能訓練應有計劃、定時、定量、堅持不懈進行。有語言功能障礙的患者應鼓勵其發聲，重復其語言，以刺激其逐漸擴展語言的應用能力。教會其用手勢、表情、點頭或搖頭或眨眼來表示所需表達的語言，由易到難，循序漸進。定期播放音樂、電視節目、廣播節目，有利于語言功能的恢復。

4.6 飲食基礎護理 對于經口進食的患者，食物應細軟，喂食應均勻、慢速，防止食物嗆入氣管造成感染或窒息。對于意識障礙和吞咽困難者，應采用管飼飲食，每次200～300ml，兩次之間加喂水1次，也可使用微量泵使營養液通過加熱以30～50ml/h的速度勻速胃管內輸入，避免經口進食，以防止嗆咳引起吸入性肺炎。妥善固定胃管，防止意外拔管。隨著病情好轉，吞咽功能漸恢復，可給予吞水試驗，如吞水無嗆咳，可拔出胃管，給予流質飲食，再逐漸過渡到半流質、軟質飲食。平衡膳食，加強營養。注意補足維生素、白蛋白及粗纖維果蔬，提高機體免疫力，保證能量供給和預防便秘[7]。禁食粗糙、刺激性、高膽固醇食物。做好口腔護理和會陰部護理，皮膚護理，保持清潔無異味，勤幫患者剪指甲、趾甲，保持甲端平整，以免刮破皮膚。肢端感覺不靈敏的患者勿使用熱水袋、電熱毯，以免燙傷。

4.7 心理護理 患者常表現為抑郁、焦慮心理，拒絕治療。在護理活動中，我們要善于收集病人的心理信息，了解病人的心理動態，有針對性的開展個體化心理護理。對于抑郁的患者，應多關心、體貼，及時表揚患者的點滴進步，用熱心和真誠取得患者信任，建立良好的護患關系，鼓勵、疏導、幫助患者樹立戰勝疾病的信心，消除抑郁對疾病的負面影響；對于焦慮的患者，向患者介紹治療成功的病例，增強患者治療的信心。護理人員應有良好的心態和語言，置身處地為病人著想，使病人感到溫暖、關懷、受尊重。密切觀察，及時發現病人思想波動，與家屬一起撫慰患者，避免不良刺激。盡可能為病人創造一個溫暖、和諧的環境，使之心情舒暢。

參考文獻：

[1] 張淼，瞿青云，周維智等.腦卒中并發肺部感染的相關因素分析與護理[J].臨床護理雜志，2006，5（2）：25-26

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[3] 馬念芳.老年肺部感染患者的治療及臨床護理研究[J].護士進修雜志，2010，25（15）：1355-1356

[4] 李秀習.腦卒中患者醫院獲得性肺部感染的護理[J].現代護理雜志，2005，18：140

[5] 李艷君，焦秀華，梁桂芝.使用呼吸機并發銅綠假單胞菌感染的原因及預防[J].中華醫院管理學雜志，2004，6：49

[6] 任燕華，楊瓊.多元化心理護理在呼吸機相關性肺炎患者治療后期撤機困難中的應用[J].齊魯護理雜志，2012，18（15）：7

[7] 鄭丹丹，牛力.腦卒中患者便秘的預防及護理[J].中國保健，2008，36：1892