先天性巨痣惡變合并惡性黑色素瘤一例護理

陳勤

先天性巨痣，臨床少見，好發于頭、面、背、腰部或一側肢體，形如帽、靴、肩墊、襪套狀或短褲狀，常呈褐色、棕色或黑色，界限清楚，柔軟而有侵潤感，表面不平。常有粗黑的毛，如獸皮狀，故又稱巨大毛痣或獸皮痣。10%～30%先天性巨痣發生惡性黑素瘤，嬰兒期或以后任何年齡均可發生[1]。惡性黑色素瘤，是一種高度惡性腫瘤，多發生于皮膚，好發于成人，兒童罕見，占全部兒童腫瘤的1%-3%。多發生轉移，預后較差。以手術治療為主，尤其對早期病變[2]。2013年9月14日我科收治了1例先天性巨痣惡變合并惡性黑色素瘤患兒，現將護理體會介紹如下。

1病例資料

某男，4歲，體重15kg，因頭部起黑色斑塊4年，斑塊頂部反復起包塊2年余入院；2013年9月14日以“先天性巨痣惡變”收入院。入院時查體：生命體征正常，發育正常，營養中等，自主體位，皮膚科情況：右側頭皮顳側可見一12cm×11cm大小黑色斑塊，邊界清楚，斑塊表面高低不平，有頭發生長，斑塊頂部可見一2cm×1.5cm包塊及已長約4cm手術瘢痕(曾在外院行手術治療)。實驗室檢查：心電圖示：竇性心動過速伴不齊，其余檢查均未發現明確異常。據患者的病史和皮損表現“先天性巨痣惡變”診斷基本成立，相關檢查結果提示無明顯手術禁忌癥，于2013年9月17日在全麻下行“右側頭皮色痣切除術及右大腿游離皮片切取移植術”，術中順利，出血約150ml，未輸血，術后安全返回病房，所切組織送病理檢查。術后病理檢查示：先天性巨痣伴惡變。術后當晚患兒體溫最高為39.2℃，給予溫水擦浴，口服布洛芬混懸液3ml后，體溫逐漸下降至正常范圍。手術當晚回病房后，患兒哭鬧，不配合治療，不能堅持去枕平臥，給予一級護理，心電監護，吸氧，留置導尿，禁食水（術后6h），補液、抗炎，鎮痛泵等治療。

2護理

2.1 術前護理：①術前1天訪視患兒，詳細評估患兒的全身情況，詢問家屬患兒發病史和藥物過敏史，全面了解患兒的心、肝、肺、腎重要器官及血液系統功能，詳細講解術前注意事項、麻醉手術情況，耐心解答患兒及家屬疑問，使其積極配合手術；②提供良好的住院環境及可口的飲食。同時配合醫生做好術前擬手術區域皮膚準備。由于采取全身麻醉，手術日需禁食、禁水；③由于先天性巨痣面積大且已發生惡變，手術切除范圍較大，手術后頭部皮膚有一定的改變。因此，須向家屬介紹治療計劃及相關疾病知識，讓患兒家屬認同治療疾病后的變化，降低對手術期望值過高的要求。

2.2 術后護理

2.2.1常規護理

①麻醉后護理：嚴密觀察生命體征，吸氧、心電監護，去枕平臥6h。②疼痛護理：由于手術造成組織和末梢神經損傷以及物理切割因素(如細菌、病毒等)可引起炎性反應，炎性反應使血小板和局部肥大細胞釋放化學介質緩激肽、5-羥色胺、組胺、白三烯等，這些介質刺激痛覺神經終末感受器而產生疼痛[3]。根據醫囑使用止痛劑（如鎮痛泵），以防止因疼痛、煩躁引起頭部撞傷，防止患兒劇烈運動，防止意外損傷，防止墜床及防止敷料脫落；③注意保暖，防止受涼，多飲水；④口腔護理：術后第1天開始用口含液漱口，防止口腔感染；⑤根據醫囑合理使用抗生素及止血治療，防止傷口感染及出血。術后為防止傷口感染，避免洗澡，可予溫水擦浴1次/天，使患兒感覺舒適。

2.2.2 局部護理：為提高移植皮片存活，需密切觀察創面情況：①包扎：術畢包扎時壓力適宜，壓力過大可影響植皮區血液循環，不利于皮片愈合；壓力過小包扎過松，易出現皮片下滲血、滲液， 皮片隨患兒活動移位現象[4]。②傷口敷料情況：敷料表面是否干燥，是否有滲血滲液，觀察滲出物的顏色、性質、量等。③傷口情況：術后7天打開受皮區，觀察皮片溫度、色澤、腫脹程度及毛細血管的充盈情況[5]，觀察傷口表面是否紅腫，是否有異常分泌物。④換藥：注意觀察患者體溫變化，每日嗅植皮區氣味，如有感染征象及時拆開打包敷料，可7天換藥1次。換藥時動作輕柔，切勿用力，防止破壞皮片或導致出血。給予夫西地酸乳膏、重組人表皮生長因子凝膠外用，以預防感染，促進皮片存活。如正常可連續包扎12天，皮片成活去除敷料[6]。

2.2.3心理護理

疾病給兒童身體上帶來的痛苦本身就是一種創傷，醫院陌生的環境、接觸陌生人、患兒容貌的改變等都易使兒童產生恐懼和疑慮、自卑等心理。微笑可給患兒帶來一種友好情感的感染，讓患兒引出愉快、輕松的感覺。給他感興趣的玩具，看動畫片，轉移其注意力，不要強迫，使孩子在愉悅中接受治療，增強其自信心，促進其盡快康復。

2.2.4營養支持：先天性巨痣惡變合并惡性黑色素瘤因手術創面大，滲血滲液多。要使患兒維持良好的營養，提高機體抵抗力和組織再生能力，需要加強營養，所以應該補充富含維生素、蛋白質、營養豐富的食物，術后1～2天以半流質飲食為主，3～5天主要以軟食為主，7天后給普食，注意營養搭配及食物的色、香、味俱全。

2.3出院指導：定期復診，告知患兒家屬觀察患兒精神狀況，注意神經系統癥狀，如頭暈、頭痛、嘔吐、四肢肌力等。關注局部植皮區是否有新發皮疹，淋巴結腫大等，警惕黑素瘤轉移。建議患兒家屬輔助應用抗瘢痕藥物及佩帶彈力織物，可預防及冶療增生性瘢痕，術后2周內不做劇烈的運動，以防止愈合的傷口有裂開和感染可能。如發現皮片發紅或壞死應及時就診，不可自行處理[7]。

3小結

惡性黑色素瘤的惡性程度較高，多發生轉移，預后比較差。手術是主要的治療方法，尤其對早期病變。通過術前、術后全方位的護理，不但促進傷口愈合，還積極預防了并發癥的發生，縮短住院日期。

[參考文獻]

[1]趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010: 1260-1262.

[2]Surrenti T,Diociaiuti A,Inserra A，et al.Melanoma in a 5-year-old Child with a Giant Congenital Melanocytic Naevus[J].Acta Derm Venereol,2012,92:585-663.

[3]畢娜.術后疼痛及止痛的進展[J].國外醫學護理學分冊,1999,18(5):211-214.

[4]蹇映，楊曉紅，曹穎俐.手術室整體護理在小兒先天性巨痣整復術中的應用體會[J].中國美容醫學，2013,22（6）：692-693.

[5]全秋艷.手外傷帶蒂腹部皮瓣移植術后的護理[J].中國醫療前沿,2009,4 (22)：90.

[6]高亮，厲建華，仝潤澤，等. 頭頸部先天性巨痣整張皮片移植6例[J].中國美容醫學，2009,18（8）：1177-1178.

[7]李秀蕓，程曉姣，孫東燕.先天性巨痣患者手術整復的圍手術期護理[J].中國美容醫學，2012,21（5）：853-854.

[8]吳紅宇，祁文，徐振明，等.幼兒先天性色素痣惡變并淋巴結轉移性黑色素瘤1例[J].實用腫瘤學雜志，2013，27（5）：430-432.

[9]代濤，袁德品，王肖蓉.頭面部巨痣的整形外科治療[J].中國美容醫學，2011，20（1）：22-24.

[10]田紅芳，張昕.先天性巨大痣1例[J].中國醫藥指南，2012， 10（8）：576-577.