308nm準分子激光聯合復方丙酸氯倍他索乳膏治療掌跖膿皰病療效觀察

丁媛 向芳 普雄明

[摘要]目的:評價308nm準分子激光聯合復方丙酸氯倍他索乳膏治療掌跖膿皰病的療效。方法:將62例掌跖膿皰病患者隨機分為三組。治療組：給予308nm準分子激光治療，照射3次／周，復方丙酸氯倍他索乳膏外用，每日2次；對照1組：單獨給予308nm準分子激光治療；對照2組：給予復方丙酸氯倍他索乳膏治療。對照組用法同治療組。分別于治療前、治療后每2周評定患者的癥狀和體征積分及癥狀積分下降指數(SSRI)。結果：治療組和對照1組、治療組和對照2組治療4周后的癥狀和體征積分分別比較，差異有統計學意義（t1=2.532，P＜0.05；t2=2.690，P＜0.05）；治療組和對照1組治療4周后的有效率分別為95.83%和66.66%，療效比較差異有統計學意義（χ2=4.375，P＜0.05）；治療組和對照2組治療4周后的有效率分別為95.83%和65.00%，療效比較差異有統計學意義（χ2=5.053，P＜0.05）。治療組療效均顯著優于對照組。結論：308nm準分子激光聯合復方丙酸氯倍他索乳膏治療掌跖膿皰病具有較好的療效。

[關鍵詞]掌跖膿皰病；308nm準分子激光；復方丙酸氯倍他索乳膏

[中圖分類號]R730.57[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）08-0644-04

Efficacy of 308nm excimer laser in combination with compound Clobetasonl Propionate Cream in the treatment of pustulosis palmaris et plantaris

DING Yuan, XIANG Fang,PU Xiong-ming

(Department of Dermatology and Venereology,Pepole's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,Xinjiang,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy of 308nm excimer laser combined with compound Clobetasonl Propionate Creamin the treatment of palmoplantar pustulosis.Methods62 cases of palmoplantar pustulosis patients weredivided into 3 groups: the treatment group was given 308nm excimer laser irradiation treatment, 3 times a week; compound Clobetasonl Propionate Cream topical, twice a day. The control group were given alone 308nm excimer laser，3 times a week; (control group 1),or given compound Clobetasonl Propionate Cream，twice a day. (control group 2). the patient's symptoms and signs score andsymptom score reducing index ( SSRI) were evaluate in each group before and every 2 weeks af ter treatment.ResultsThe treatment group and control group 1,the treatment group and control group 2 had significant differences between the 4 weeks of symptoms and signs scores after treatment (t1=2.532，P＜0.05；t2=2.690，P＜0.05).The treatment group and the control 1 groups after 4 week of treatment of comparative efficiency (95.83% and 66.66%),the difference was statisticallysignificant (χ2=4.375，P＜0.05);the treatment group and the control 4 groups after 2 week of treatment efficiency comparison (95.83%and 65%),the difference was statistically significant(χ2=5.053，P＜0.05);the treatment group were significantly higher than those in control group.Conclusion 308nm excimer laser combined with compound Clobetasonl Propionate Cream treatment of palmoplantar pustulosis has good curative effect.

Key words: pustulosis palmaris et plantaris；308nm excimer laser;compound clobetasonl propionate cream掌跖膿皰病是一種慢性復發性疾病，局限于掌跖，在紅斑基礎上周期性發生深在無菌性小膿皰，伴角化、鱗屑，病因不明，無特效治療方法[1]。自 2012年 9 月以來, 筆者科室采用308nm準分子激光聯合復方丙酸氯倍他索乳膏治療掌跖膿皰病患者, 取得了較好療效，現報道如下。

1資料和方法

1.1入選標準: ①年齡18～60歲,反復于掌跖部發生直徑2～4mm的膿皰,病情時輕時重,膿皰、結痂交替發生，持續3個月以上不能自行緩解；②真菌鏡檢陰性；③3個月內未使用過糖皮質激素、免疫抑制劑、 維A酸及雷公藤制劑，1周內未使用過外用制劑；④女性患者排除懷孕期及哺乳期。

1.2病例資料：病例均為 2012 年 9 月～2013年12月我院門診患者。共入選62例患者,隨機分為三組。治療組：24 例,其中男10 例，女14例,年齡28～55 歲,平均(37.7±7.9）歲,病程3個月～6年,平均(20.2±14.0）個月，采用308nm準分子激光(巔峰準分子光治療儀，奇致激光技術中國有限公司)聯合復方丙酸氯倍他索乳膏 （江蘇圣寶羅藥業生產)治療；對照1組：18 例，其中男8例，女10例，年齡30～56歲,平均(39.0±6.7)歲,病程4個月～8年,平均(22.6±22.0)個月，單獨308nm準分子激光治療；對照2組：20例,其中男4例,女16例,年齡31～59歲，平均( 39.6±6.4)歲, 病程4個月～7 年,平均(19.5±18.9)月，單純復方丙酸氯倍他索乳膏治療。經統計學分析，上述各組之間年齡、性別與初診時病情嚴重程度積分均無統計學差異, 具有可比性。根據皮損面積、膿皰、紅斑、結痂、自覺癥狀等對患者的皮損嚴重程度進行評分[2]，見表1。

1.3治療方法：就診時詳細記錄患者的病史資料, 根據膿皰累及掌跖面積大小、 紅斑嚴重程度、 結痂嚴重程度及瘙癢嚴重程度進行病情嚴重程度評分, 病情嚴重程度積分= 膿皰嚴重程度評分+ 紅斑嚴重程度評分+ 結痂嚴重程度評分+ 瘙癢嚴重程度評分。患者在接受評分后根據就診順序被隨機分組。治療組：給予308nm準分子激光治療，一般初始劑量為500～700mJ/cm2，照射3次/周，如果照射后皮損處未發現明顯反應，則增加照射劑量100～200 mJ/cm2，直到出現紅斑反應為止。如果出現水皰則暫停對該部位的照射，水皰緩解后照射劑量在前次照射劑量的基礎上遞減50～100 mJ/cm2。同時外用復方丙酸氯倍他索乳膏，2次/日；對照1組：單獨給予308nm準分子激光治療照射,3次／周；對照2組：外用復方丙酸氯倍他索乳膏,2次/日。分別于治療開始前、治療開始后每2周評定患者的癥狀積分下降指數(SSRI),記錄臨床不良反應。停止治療后要求患者在1個月后隨訪1次以了解患者病情有無復發。皮損消退后停止使用外用藥物，308nm準分子激光調整為每周照射1次，維持治療2～4周后停止。

1.4療效評定標準：根據治療前、治療后每 2 周的總積分評價療效。癥狀積分下降指數(SSRI)=(治療前積分- 治療后積分) /治療前積分×100%。療效判定分為: 痊愈、顯效、好轉、無效4個等級，總有效率以痊愈+顯效+ 好轉計。痊愈：癥狀積分下降指數(SSRI)≥0.9；顯效：0.6≤SSRI＜0.9；好轉：0.2≤SSRI＜0.6；無效：SSRI＜0.2。

1.5統計學分析：采用SPSS 16.0軟件處理, 數據以x±s表示, 治療組和對照組治療前后用t 檢驗分析，總有效率之間的比較用χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2結果

三組患者治療結果見表2。

治療組和對照1組、治療組和對照2組患者治療前和治療后2周的癥狀和體征積分差異均無統計學意義(t1=0.34、0.679，均P＞0.05；t2=1.811、1.720，均P＞0.05)，治療后4周的癥狀和體征積分差異有統計學意義(t1=2.532，均P＜0.05；t2=2.690，均P＜0.05）。

治療組和對照1組在治療后2周的有效率分別為83.33%和61.11%，療效比較差異無統計學意義（χ12=1.604，P＞0.05）；治療組和對照2組治療后2周的有效率分別為83.33%和60.00%,療效比較差異無統計學意義（χ22=1.934，P＞0.05）；治療組和對照1組治療后4周的有效率分別為95.83%和66.66%，療效比較差異有統計學意義（χ12=4.375，P＜0.05）；治療組和對照2組治療后4周的有效率95.83%和65.00%，療效比較差異有統計學意義（χ22=5.053，P＜0.05）；治療組療效明顯優于對照組（見表3）。典型病例治療前后照片見圖1。

2.2安全性評價：三組患者在治療過程中均未見嚴重不良反應，治療組有5例(20.83%)、對照1組有3例(16.66%)、對照2組有4例（20.00%）出現局部皮膚輕微燒灼感和疼痛，均能耐受，未影響治療，也未予處理。治療組和對照組患者出現不良反應發生率比較，無統計學意義(χ2=0.00，P＞0.05)。治療中退出者及失訪者均不納入統計學范圍。

3討論

掌跖膿皰病主要表現為掌跖部位反復發生的紅斑、水皰、無菌性膿皰、鱗屑伴疼痛、 瘙癢感, 有人認為是膿皰性細菌疹，也有人認為是局限性膿皰性銀屑病，多數作者認為是一種獨立的疾病，其病因未明[3]。主要病理改變為表皮內中性粒細胞為主的膿皰，真皮淺層毛細血管擴張，血管周圍淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。掌跖膿皰病皮損處浸潤的單核細胞對角質形成細胞的增殖分化有一定影響，其中最重要的是T淋巴細胞。真皮乳頭層大量CD4+T細胞浸潤是其免疫病理學基礎。掌跖膿皰病患者外圍CD4+T細胞亞群分化失衡及Th1細胞分泌的細胞因子是掌跖膿皰病發生發展的相關因素[4]。

窄譜中波紫外線能明顯抑制淋巴細胞增殖，對白介素（IL）-2、IL-10、干擾素-r抑制作用明顯[5]。這些細胞因子的下調對炎性疾病和變態反應性疾病的發生和嚴重程度有重要影響，能使朗格漢斯細胞的抗原遞呈和活化T細胞功能受抑制[6]。此外，窄譜中波紫外線通過誘導T細胞凋亡、調節細胞因子、抑制細胞增殖、改善皮膚的血液循環從而達到治療角化型皮膚疾病，具有見效快、療效快、不良反應少、適應證廣等特點，是國內外治療多種皮膚病的常用方法。而310nm左右的UVB波段則具有很好的治療作用，單一性強，能夠透達真皮并能在不灼傷皮膚組織的情況下釋放出更多的能量[7]。進一步的臨床研究表明[8],308nm是UVB波段內穿透力較強的波長，最深可透達1.5mm的真皮淺層。1997年，Bonis 等[9]最先將308nm準分子激光用于銀屑病的治療，并在治療過程中發現其較窄譜中波紫外線更有效。其治療機制可能與該激光誘導T細胞凋亡及抑制細胞因子的產生有關。同時，有學者發現，308nm準分子激光可促使銀屑病皮損內活化的T細胞凋亡，其作用明顯比窄波紫外線引起凋亡的要顯著，照射后可以使皮損不僅在肉眼水平上完全消失，且微觀組織結構也恢復正常。

復方丙酸氯倍他索乳膏[10]為含0.05%丙酸氯倍他索和0.025%全反式維A酸的乳膏制劑。此復合制劑聯合應用兩種藥物可使藥物間起協同加強作用，以提高療效，同時維A酸的角質形成作用可減輕丙酸氯倍他索的皮膚萎縮和毛細血管擴張的副作用。外用藥物治療直接地持續作用于靶部位，更能增加其療效，很少吸收，因此，極少發生系統用藥時常發生的毒副作用，應用方便、簡單、經濟、依從性好。兩者聯合治療掌跖膿皰病起到了協同作用，療效高，復發率低，無明顯不良反應，患者依從性好，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]劉園園,張春敏. 掌跖膿皰病發病的相關因素研究進展[J].國際皮膚性病學雜志,2013,39(4):258-259.

[2]楊桂蘭,杜華,趙治華,等. NB-UVB聯合派瑞松乳膏治療掌跖膿皰病的療效觀察[J].中國麻風皮膚病雜志,2007,23(8):652-654.

[3]范寶榮，肖德秀，張翠松. 鹵米松乳膏聯合維A酸乳膏治療掌跖膿皰病療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志,2011,25(7):571-572.

[4]王芳,周愛民.卡泊三醇治療掌跖膿皰病的臨床療效觀察[J]. 天津醫藥,2013,41(4):385-386.

[5]Piskin G,Tursen U,Sylva-Steenland RM,et al.Clinical improvement in chronic plaque-type psoriasis lesions after narrow-band UVB therapy is accompanied by a decrease in the expression of IFN-gamma inducers -- IL-12,IL-18 and IL-23[J].Exp Dermatol,2004,13(12):764-772.

[6]王雷，李青英，高天文.窄譜中波紫外線的生物學效應及應用[J].國外醫學·皮膚性病學分冊,2003,29（5）：282-283.

[7]Ozawa M,Ferenczi K,Kikuchi T，et al.312-nanometer ultraviolet B light(narrow-band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions[J].J Exp Med,1999,189(4):711-718.

[8]Bonis B,Kemeny L,Dobozy A,et al.308nm UVB excimer laser for psoriasis[J].Lancet,1997,350(9090):1522.

[9]杜健群，郭慶. 308nm準分子激光治療皮膚病的進展[J]. 嶺南皮膚性病科雜志,2009,16(5):332-335.

[10]鹿傳超，王爽，趙琦，等. 復方丙酸氯倍他索乳膏治療尋常型銀屑病[J]. 吉林大學學報(醫學版),2004,30(1):129-131.

[收稿日期]2014-02-12[修回日期]2014-03-31

編輯/李陽利