唇裂術后鼻畸形矯正術后的觀察與護理

楊云川 寇慧玲 石玉琦 張軍波 王元元 楊亞東 魯元剛

[摘要]目的：探討鼻部亞單位綜合整形矯正單側完全性唇裂鼻畸形術后的臨床觀察與護理。方法：2007年1月至2011年6月收治79例單側完全性唇裂修復術后鼻畸形病例。該組病例男35例，女44例；年齡9～53歲。左側43例，右側36例。唇裂修復術至二期矯正手術間隔時間為2～52年，平均15年。鼻畸形主要為鼻小柱向健側偏斜、短縮，鼻中隔歪曲，鼻翼扁平、塌陷，鼻孔寬大、雙側不對稱，鼻翼腳錯位，口鼻漏等，根據患者不同的畸形情況制定不同的綜合鼻整形方案，并個性化進行術前、術中、術后護理干預。結果：患側鼻翼基本恢復正常弧度，雙側鼻孔對稱。術后患者均獲隨訪，隨訪時間3個月～2年，平均10個月。切口隱蔽，未見明顯瘢痕，鼻外形維持良好。結論：根據鼻部各亞單位畸形特點及形成原因，進行個性化設計及矯正，再配合正確的護理干預，使得臨床效果十分滿意。

[關鍵詞]護理；唇裂；鼻畸形；鼻部亞單位

[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）08-0675-03

Cleft lip nasal deformity postoperative observation and care

YANG Yun-chuan, KOU Hui-ling,SHI Yu-qi, ZHANG Jun-bo, WANG Yuan-yuan,

YANG Ya-dong,LU Yuan-gang

(Department of Plastic & Comestic, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing, 400042,China)

Abstract：Objective To explore the nursing strategy after nasal subunit comprehensive orthopedic complete unilateral cleft lip nasal deformity surgery to promote clinical outcome. Methods From January 2007 to June 2011, 79 patients with nasal deformity after prothesis of unilateral complete cleft lip were treated. There were 35 males and 44 females aged 9～53 years old. The deformity located on the left side in 43 cases and the right side in 36 cases. Time between cleft lip prothesis and secondary epithesis was 2～52 years (average 15 years). The major manifestations of the deformity were deviation and crispation towards normal side of nasal columella, distortion of nasal septum, applanation and collapse of nasal ala, lenity and asymmetry of nostrils, malposition of nasal alar basement. Patients with abnormal situations according to the different integrated rhinoplasty for different programs and personalized preoperative, intraoperative and postoperative care intervention. Results The effect of epithesis was good with such manifestations as the normal radian of injured nasal ala and symmetrical nostils. All patients were followed up for 3 months～2 years (average 10 months). The incision was hidden with well-maintained appearance and no obvious scar. Conclusion Based on feature of nasal subunits and formation causes of deformity, the individual-orientated epithesis design and correction were performed. Together with the right care intervention, satisfactory clinical results were obtained.

Key words：nurse; cleft lip; nasal deformity; nasal subunit鼻畸形在唇裂術后繼發畸形中占突出地位，多表現為患側鼻尖低塌、鼻小柱歪斜、鼻中隔歪曲以及鼻翼低垂等發育不良，并形成鼻翼外側腳向外下方移位、鼻底凹陷且較健側寬大等畸形，是整形外科的棘手難題[1]。部分病例因一期手術時鼻前庭粘膜封閉不完全，往往形成口鼻漏。有效修復及重建鼻畸形是唇裂術后畸形矯正的關鍵所在，而在有效護理干預的基礎上輔助高壓氧 (Hyperbaric oxygen，HBO) 治療對形態維持和手術效果的鞏固起著重要作用。回顧我科2007年起開展唇裂術后鼻畸形矯正治療及護理，取得一定療效，現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：79例患者均來自我科2007年1月至2011年6月門診病例，鼻畸形表現為鼻小柱向健側偏斜、短縮，鼻中隔歪曲，鼻翼扁平、塌陷，鼻孔寬大、雙側不對稱，鼻翼腳錯位，口鼻漏。其中，男性35例，女性44例；年齡9～43歲，平均年齡28歲；左側43例，右側36例。患者行唇裂修復術時年齡為2個月～16歲。唇裂修復術至二期矯正手術時間為2～52年，平均15年。其中70例為第2次手術，9例為3次或3次以上手術。

1.2 方法：根據Burget[2]在鼻再造中提出的亞單位原則，將外鼻分為根部、側壁、背部、鼻翼、軟組織三角、尖部和鼻小柱等亞單位，術前根據患者局部畸形情況，針對性精心設計，對各鼻亞單位進行仔細評估，手術均采用“飛燕”形開放切口，針對術前鼻部的缺陷采用相應的手術方法。如嚴重鼻翼塌陷者，將大翼軟骨腳向內上牽拉固定；不嚴重鼻翼塌陷者，采用埋沒導引縫合法矯正；鼻小柱短縮及鼻中隔歪曲者，采用“V-Y”成型法；鼻尖歪斜、鼻梁低平者，應用鼻假體整復；有口鼻漏者，分別從鼻腔和口腔進行分層縫合；單側完全性唇裂術后鼻畸形，根據患者的情況采用不同方法處理或聯合多種手術技巧進行矯正。

1.3 結果：本組79例患者中，1例因膨體假體排斥，鼻梁局部紅腫不消退，術后第8天及時取出，3個月后再行硅膠假體置入術后成功。5例患者術后3月鼻翼畸形反跳性復位，導致矯正效果不良，予再次手術矯正后獲得滿意效果。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無術后并發癥或不良反應。鼻外形矯正良好，患側鼻翼隆起，恢復正常弧度，雙側鼻孔對稱，口鼻漏完全封閉矯正，無一例出現再漏現象。經積極術后隨訪，所有患者都獲得滿意隨訪，隨訪時間6個月～2年。所有患者切口隱蔽，無明顯瘢痕形成，鼻外形重建良好，患者及家屬滿意率達97%。

2護理

2.1 術前護理

2.1.1心理護理：唇裂術后鼻畸形患者大多有很重的自卑心理，往往更注重他人對自己的評價，他們既希望通過手術來改善外形和恢復功能，重建自信心，同時又對手術效果持懷疑態度[3]。因此可以把做過同樣手術效果好的患者介紹認識，在征得患者同意的情況下，我科把不同的鼻畸形照片和注意事項制成宣傳冊發放給患者，同時使其了解自身條件，手術風險，大致的手術過程，持續時間等，便于患者對手術有一定的了解，幫助患者消除緊張、恐懼心理，使患者能以正性情緒對待治療，以及模擬重建后的外觀，使患者對手術效果有正確的預期。

2.1.2 術前準備：詳細了解患者的身體情況，有高血壓、糖尿病、冠心病等內科疾病，可等身體恢復到較好狀態再擇期手術；服用阿司匹林等影響血液凝固的藥物，可暫停藥物5～7天后再行手術；女性患者避開月經期。并完成相關的檢查，如心電圖、血常規、肝腎功能。術前晚用碘伏漱口，手術當日行口腔護理并保護術區清潔無感染。拍攝患者正位、底位，左右側位、左右斜位照片。

2.2 術中護理：在患者進入手術室之前控制好溫度、濕度，再由醫護人員陪同進入手術室。由于是在局部麻醉下進行的手術，患者不免緊張、恐懼。這時手術室護士應時刻守護在患者身邊，要善于傾聽觀察及時了解患者的心理活動，主動與患者溝通，減少患者緊張情緒和不適感，使患者更好的配合醫生的手術。

2.3 術后護理

2.3.1 在進行常規清創、抗感染、消腫等常規護理的基礎上，術后1～3天進行HBO治療。采用雙人高壓氧艙，壓力為0.2MPa，每天1次，連續治療10天。患者在HBO治療的同時配合運用對腔口周圍細菌敏感的抗生素，例如頭孢呋辛酯片，以防止感染，改善皮瓣的微循環，提高皮瓣的成活率。

2.3.2術后患者患側鼻孔用含有百多邦軟膏的紗條橡膠管填塞，以利止血，更起到支撐鼻腔幫助塑形的作用。術后隔日更換橡膠管，防止血痂和分泌物堵塞鼻腔影響通氣。保持鼻腔周圍清潔干燥，用0.1%苯扎溴氨消毒傷口和清潔分泌物，必要時用3%過氧化氫清洗血痂以防止傷口感染。

2.3.3 給予患者口腔護理每天兩次，囑患者每次進食后清潔口腔，避免碰撞鼻部以及揉捏鼻部而致使假體外露或塑形不佳，亦不能在拆線之前沾水。如有鼻假體置入的患者，囑3月內注意金屬框架眼鏡局部壓迫易導致局部缺血，影響預后。

2.4 出院指導：囑患者進食清淡，易消化，高蛋白飲食，加強全身營養；避免上呼吸道感染，防止咳嗽、噴嚏增加術區活動，影響愈后效果；術后繼續用橡膠管支撐鼻腔1個月，定期隨訪，以觀察恢復情況。

3討論

唇裂伴鼻畸形的形成機制尚不明確，原因較為復雜, 唇裂術后伴隨鼻畸形其病因究竟是否先天性存在的缺陷，還是后天性組織錯位，學術界尚存在爭議。通過唇裂合并的鼻畸形具有的獨特病理解剖學特點，利用鼻部亞單位的立體重建相較傳統方法，具有創傷小，恢復快，經濟等特點，為患者減輕了痛苦，更利于患者的恢復。在此過程中，護理工作尤其是心理護理貫穿了整個圍手術期，耐心的術前溝通，體貼的術中照顧及精心的術后護理及指導，讓患者有一個愉悅的心情，更好的配合醫護人員。筆者發現在鼻畸形矯正術后對手術傷口進行高壓氧艙治療，提高了皮瓣的存活率，得以使術后近遠期均獲較滿意的效果。

高壓氧療法是讓患者在高氣壓環境中吸含有負離子的純氧，促進機體的自我更新過程，增強自身免疫力[6]。另可以提高血液、體液和組織中的氧含量及氧分壓，改善病變組織缺氧狀態，提高血氧彌散距離，改善組織微循環和有氧代謝的效果，及時逆轉受損組織缺血、缺氧、腫脹、壞死的惡性循環，減少壞死組織的增加并能促進傷口生長，加速創面愈合[7]。Steinbrech等[8]研究發現外傷創面經高壓氧治療能使血氧含量、血氧飽和度、血氧分壓、組織含氧量及彌散范圍和毛細血管的滲透壓均得到改善，增強組織活力，細胞分裂活躍，膠原纖維、毛細血管和表皮細胞的再生能力加快，促進肉芽組織形成，加速創面愈合，較少瘢痕形成。還有學者發現高壓氧輔助治療可促進局部血運、減輕水腫、改善受損組織缺血缺氧狀態和增強抗感染能力，從而加快了難愈創面的愈合。張強等[9]發現高壓氧可促進兔耳創面愈合，減少增生性瘢痕的形成。臨床結果顯示，HBO可明顯減輕手術傷口周圍組織的炎性反應及感染，改善循環，有效促進傷口愈合，對提高手術成功率具有積極的作用。根據患者鼻畸形情況正確選用手術方式，開展術前、術中、術后以及出院后護理的整體護理措施，能大大增加手術成功率及提高患者滿意度。

[參考文獻]

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[8]Steinbrech DS, Longaker MT, Mehrara BJ, et al. Fibroblast response to hypoxia: the relationship between angiogenesis and matrix regulation[J]. J Surg Res, 1999,84（2）: 127-133.

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[收稿日期]2014-03-12[修回日期]2014-04-04

編輯/賀艷梅