隆鼻層次及隆鼻術后鼻根部假體漂移的臨床解剖學研究

田舉 黎志明 羅志軍 王和庚 伍曉云

[摘要]目的：對鼻背部軟組織層次進行解剖觀察,了解鼻背部軟組織特點,以進一步明確隆鼻的層次及隆鼻術后鼻根部假體漂移的解剖學基礎。方法：選用10%福爾馬林固定頭顱標本20例，對標本行大體解剖，沿背部正中線切口逐層解剖，觀察鼻背部的軟組織層次，相機拍照。結果：鼻背部軟組織層次依次分為皮膚、皮下組織、鼻背筋膜層、鼻背筋膜下疏松結締組織、骨膜及軟骨膜。鼻骨和側鼻軟骨結合處存在致密的纖維連接。降眉間肌大多起于鼻骨骨膜，少數起于鼻肌橫部。結論：以往所謂的骨膜下隆鼻術實際上應稱為雙平面隆鼻術，即鼻根處假體置于鼻骨骨膜深層，鼻背、鼻尖部假體置于鼻背筋膜深層；鼻背筋膜下隆鼻術則是整個假體都置于鼻背筋膜深層。在鼻背筋膜和鼻骨骨膜之間存在滑動層和降眉間肌大多直接起源于鼻骨骨膜可能是鼻背筋膜后間隙隆鼻術后鼻根部假體漂移的解剖學基礎。建議手術分離隆鼻腔隙時在鼻骨段緊貼鼻骨銳性分離，破壞骨膜及其表面的滑動層,并完全離斷降眉間肌在鼻骨骨膜的起點，以盡量避免發生鼻根部假體漂移。

[關鍵詞]鼻整形術；隆鼻；解剖；鼻背筋膜

[中圖分類號]R765.9R322 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）08-0636-04

Clinical anatomic study of the plane of augmentation rhinoplasty and the mobility of implant in nasal radix

TIAN Ju1,LI Zhi-ming2,LUO Zhi-jun1,WANG He-geng1,WU Xiao-yun1

(1.Department of Burns and Plastic Surgery,Zhongshan People'sHospital,Zhongshan 528423,GuangDong, China;2.Department of Plastic Surgery,The First Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University)

Abstract：ObjectiveTo observe the arrangement of nasal soft tissue and the characters of nasal soft tissue, in order to further clarifythe plane of augmentation rhinoplasty and the anatomical basis of the mobility of implant in nasal radix.MethodsTwenty cases of 10% formalin fixed cadaveric heads,thecadaver noseswere dissected grossly.Layer by layer separation by the nasal dorsal midline incision.To observe the layers of nasal soft tissue,and take photographesResultsThe soft tissue of nose contain:skin,a superficial fatty layer,nasal SMAS,a loose tissue layer,a periosteum and perichondrium.Most of The procerus muscle arises from nasal bone,others arise from the aponeurosis of the transverse portion of the nasalis.ConclusionsThe so-called subperiosteal augmentation rhinoplasty should actually be called a dual plane augmentation rhinoplasty.The implant of nasal root be placed in deep the nasal bone periosteum.The implant of nasal dorsum and tip be placed in deep the nasal dorsal fascia,under nasal dorsal fascia augmentation rhinoplasty is the entire implant was placed in deep the nasal dorsal fascia.The glide plan between the nasal SMAS and periosteum and most of of the procerus muscle arise from nasal bone may be the reasons why the mobility of the implant.So dissection should be maintained directly on the surface of bone and destroy the periosteum,resecting the origins of procerus muscle, in order to avoid the mobility of silicone augmentation.

Key words:rhinoplasty;augmentation rhinoplasty;anatomy;nasal dorsal fascia 亞洲人種的特點就是鼻梁、鼻尖低平，皮膚厚，鼻翼基底寬[1]，因此進行隆鼻手術的患者比例較高，然而對于隆鼻的層次卻一直有爭論，現在大部分學者均認為隆鼻術假體應深置，一般認為，置于骨膜層下可以增強假體的穩定性[2-4]。也有學者[5]認為骨膜下隆鼻似無可能,認為理想的剝離平面應位于鼻表淺肌肉腱膜系統之下即鼻背筋膜下[6-7]。隆鼻術后的一系列并發癥包括外形不美觀、血腫、感染、假體破潰穿過皮膚、鼻根部漂假體漂移等[8-9]。為了明確鼻假體置入的理想層次及鼻根部假體漂移的解剖學基礎，減少隆鼻手術的并發癥，筆者在逐層解剖的基礎上,對鼻背軟組織層次進行了詳細的研究。

1材料和方法

1.1 標本來源：尸體標本：選用10%甲醛頭部固定標本20例，男15具，女5具，年齡20～60歲，由中山大學北校區解剖教研室提供。標本死因及臨床資料不詳,表面皮膚及軟組織無破潰及損傷,鼻部無明顯變形。

1.2 方法：對標本行大體解剖，自鼻根點至鼻小柱基底中點連線標記鼻正中線，于直視或3.5倍手術放大鏡下使用11號手術刀沿鼻背正中線切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露鼻背筋膜，沿中線分離鼻背筋膜后，顯露骨膜、軟骨膜及骨和軟骨，觀察鼻背部的軟組織層次，相機拍照。

2結果

鼻背部軟組織層次分為皮膚、皮下、鼻背筋膜（圖1）、鼻背筋膜下疏松結締組織、骨膜及軟骨膜。皮膚與皮下之間連接緊密,較難分離，皮下淺筋膜層內有豐富的血管，鼻翼動脈、鼻外側動脈都在此層。鼻肌橫部、翼部，降眉間肌及筋膜組成鼻背筋膜，從鼻尖延續到鼻根,因不同部位肌肉的厚度不同,此層結構的厚度也不一致，內眥動脈走行于鼻背兩側并緊貼鼻背筋膜的深面（圖2）。

降眉間肌是位于正中線兩側的兩塊扁平、長條狀的小肌肉，其下端起點變化較大。20例標本中，16例起于鼻骨骨膜（圖3），4例起于鼻肌橫部的腱纖維膜（圖4）。降眉間肌纖維由起點處垂直向上，止端呈扇形向上走行，其肌纖維穿過額肌肌纖維，止于眉間部的皮膚，兩側降眉間肌肌纖維在中線處相互交織，并無明顯分界。對于降眉間肌起于鼻骨的標本，鼻背筋膜后間隙被降眉間肌一分為二。降眉間肌起于鼻肌橫部的標本，降眉間肌與鼻肌橫部肌纖維交織，與額肌連為一層，很難分辨其起止點。

鼻背筋膜下疏松結締組織為一薄層疏松結締組織（圖4），位于鼻背筋膜和骨膜、軟骨膜之間，是一潛在的腔隙，除鼻骨和側鼻軟骨結合處，與骨膜和軟骨膜間無緊密連接，結合不甚緊密，很易分離。在鼻骨和側鼻軟骨結合處，鼻背筋膜與深層的骨膜和軟骨膜存在致密的纖維連接，鼻整形術分離時需銳性切斷該處致密的纖維連接（圖5）。

鼻背分為骨性部和軟骨部。骨性部由鼻骨、額骨鼻突和上頜骨鼻突構成。軟骨部主要由成對的鼻外側軟骨、鼻翼軟骨借各種形式的結締組織相連接而成。骨膜和骨、軟骨膜和軟骨很難分離。骨膜和軟骨膜在標本上缺乏彈性，伸縮性差，與鼻骨、鼻軟骨貼附較為緊密，用刀剪是不可能把它們同骨和軟骨完整分離的，很容易撕裂（圖6）。

3討論

鄭永生[10]等把鼻表淺肌肉腱膜系統（superficial musculoaponeurotic system SMAS）稱鼻背筋膜,由鼻背的表情肌(降眉間肌、鼻肌、鼻翼提肌等)及其筋膜共同構成,是面部SMAS筋膜在鼻部的延續。Saban[11]等通過解剖認為鼻部SMAS在鼻閥附近分為深淺兩層。Ozturk[12]等則認為鼻部SMAS只有一層。Figalle[13]則對鼻部SMAS的存在表示懷疑。

筆者通過解剖研究顯示鼻部確實存在著鼻背筋膜這樣一層組織，可以完整分離，其下也確實存在著一個潛在的腔隙，此間隙內有疏松結締組織充填，很容易在此層分離出一間隙。在鼻根部骨膜很難完整分離，很容易撕裂，但這可能與筆者使用的福爾馬林固定的標本有關，在活體中骨膜彈性可能會更好。

隆鼻術假體置入層次一直存在爭論, 最初，有醫生把假體置于皮下，術中不易分離，出血多，由于假體植入的層次過淺，硅膠假體固定不牢，易偏斜，出現階梯畸形，形態不逼真，強光下透明，輪廓顯現，容易引起鼻尖部皮膚血運障礙而致皮膚潰破，假體外露，并發癥發生率非常高，已很少應用。目前的文獻多數學者將假體置于骨膜下[14-15]或鼻背筋膜下[16]。

根據相關解剖結構，筆者認為以往骨膜下隆鼻術概念存在錯誤，因為所謂骨膜下隆鼻術即鼻根處假體置于骨膜下，鼻背、鼻尖部假體置于鼻背筋膜下，根據雙平面隆乳術相關概念[17]，即乳房假體同時位于兩個平面(部分位于乳腺下，部分位于胸大肌下)，以往所稱的骨膜下隆鼻術實際上應稱為雙平面隆鼻術；鼻背筋膜下隆鼻術則是整個假體都置于鼻背筋膜下。

造成隆鼻術后鼻根部漂假體漂移的原因眾多[9，18-22]，包括假體的置放層次過淺， 隧道大小是否對稱，假體的雕刻方法，使用的假體材料、外形，術后固定是否牢固有關等。烏云[23]等采用螺旋CT掃描隆鼻患者，圖像行三維重建，發現對于隆鼻術后鼻根部漂假體漂移患者，假體沒有完全貼覆于鼻骨上，提出當鼻假體的角度不符合鼻骨的走行與角度時常在鼻根處與鼻骨形成空隙，最終導致假體移動，同時，層次正確的鼻假體隧道也是保證假體穩固的重要原因之一。楊明勇[24]等認為鼻假體的雕刻要根據病人的具體情況，個性化處理，才可避免假體漂移。王金明[25]等將假體兩側連續多處成楔形去除部分硅膠，使側緣成鋸齒狀，降低了假體漂移等并發癥。

根據相關解剖結果，鼻背筋膜和鼻骨之間是一層疏松結締組織，當在鼻根部鼻背筋膜后間隙分離腔隙時，在鼻骨表面分離，可以去除大部分疏松結締組織，但是骨膜表面仍會存留數量不等的纖維結締組織及脂肪細胞，如果把假體置入于骨膜表面，術后骨膜表面的細胞會有一定程度的增殖，這樣就在假體與骨膜表面形成一個“滑動層”。這類似于整形手術采用中厚或全厚皮片植皮，當術后數月組織反應消退后，在所植皮片和基底之間存在一滑動層，致使皮片有一定的滑動。鑒于此，推測鼻根部假體漂移的原因之一可能是由于滑動層的存在。因此，建議在鼻骨段緊貼骨膜表面銳性分離腔隙，用眼科剪等工具盡可能多的破壞滑動層和骨膜，這樣術后此處在愈合當中形成一纖維組織層包裹對假體有固定作用，而且由于破壞了骨膜，導致鼻骨表面凹凸不平，這樣假體不易移動，從而有可能避免鼻根部假體的漂移。

降眉間肌的起點有兩種情況一是起自于鼻骨，再就是起自鼻肌橫部的腱纖維膜。查閱相關文獻[26-28]除了上述兩種情況，降眉間肌還可以起自于鼻骨和側鼻軟骨結合處。在鼻背筋膜下隆鼻時，對于降眉間肌起點在鼻骨骨膜及鼻骨和側鼻軟骨結合處的病例，從解剖結果可以看到，降眉間肌把鼻背筋膜后間隙分為上下兩個間隙。鼻背筋膜下置入假體時，必須將其起點離斷 ，否則假體將放入降眉間肌的淺面，實際上就是皮下，假體根部會有移動、漂浮感，影響隆鼻的效果。當然實際手術時，筆者不可能清楚的知道降眉間肌的起點是在骨膜還是鼻肌橫部連續的腱纖維膜，但只要鼻骨和側鼻軟骨結合處以上緊貼骨膜（緊貼骨膜時會有堅澀的感覺）銳性分離，盡量破壞骨膜，就可以離斷降眉間肌的起點。

鼻背筋膜和鼻骨骨膜之間的滑動層和降眉間肌大多直接起源于鼻骨骨膜這兩點可能是鼻背筋膜后間隙隆鼻術后鼻根部假體漂移的解剖學基礎。建議手術分離隆鼻腔隙時在鼻骨段緊貼鼻骨銳性分離，破壞骨膜及其表面的滑動層,并完全離斷降眉間肌在鼻骨骨膜的起點，以盡量避免發生鼻根部假體漂移。

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[收稿日期]2014-02-21[修回日期]2014-03-27

編輯/張惠娟