指背筋膜皮瓣修復指端缺損效果觀察

蔡鷹 歐學海 尚馳 馮東旭

[摘要]目的：探討逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復同指指端缺損的臨床療效。方法：應用逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復同指指端缺損30例，切取面積1.0cm×1.5cm～2.0cm×3.0cm。結果：術后皮瓣全部成活，隨訪5～14月。皮瓣修復后指端外形滿意，轉移皮瓣質地柔軟，色澤與受區一致，感覺恢復，兩點辨別覺8～10mm，供區無明顯畸形，各指關節功能正常。結論：指背筋膜皮瓣血供豐富，旋轉點任意選擇，皮瓣存活率高，是修復指端缺損的簡單、安全的方法。

[關鍵詞]指端缺損；筋膜皮瓣；島狀皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）08-0612-03

Reparation of fingertip defect with the reverse dorsal digital fascial island flap

CAI Ying,OU Xue-hai,SHANG Chi,FENG Dong-xu

(Department of Hand Surgery,Xi'an Honghui Hospital,Xi'an 710054,Shaanxi,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of repairing fingertip defect with the reverse dorsal digital fascial island flap.MethodsThirty fingers with fingertip defect were repaired by the reverse dorsal digital fascial island flap.The flaps measured from 1.0cm×1.5 cm to 2.0cm×3.0cm.ResultsAll flaps survived well. The follow-up was ranged from 5 to 14 months postoperatively.The shape was satisfied after the flap prosthesis.The flap had good texture and color.The digitals recovered the protective sense.Static two-point discrimination was 8～10 mm.The donor site had no obvious deformation.The joint motion of interphalangeal articulations kept normal.ConclusionDorsal digital fascial flap with rich blood supply,arbitrarily chosen rotation point,high flap survival rate is a simple and secure method for repair of fingertip reconstruction.

Key words:fingertip defect;fascial flap;island flap手指指端缺損是手外科常見的損傷，治療方法很多。2012年3月至2013年6月間，我科采用逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復同指指端缺損30例，取得了滿意的效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：自2012年3月至2013年6月，應用逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復同指指端缺損30例。男18例，女12例，年齡在18～45歲（平均28歲）。壓砸傷13例，擠壓傷10例，切割傷7例。其中食指12例，中指8例，環指10例。創面指骨外露，保留有部分甲床，面積為1.0cm×1.5cm～2.0cm×3.0cm。受傷至手術時間在2～12h。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計：以遠指間關節和近指間關節的橈背側或尺背側連線為軸線，指背橈側或尺側分別設計皮瓣。皮瓣解剖平面位于伸肌腱淺面，較指端缺損面積放大15%左右。旋轉點設在軸線上任何水平，距離創面超過1cm即可，皮瓣一般設計在中節、近節指背，必要時可向掌背延伸。

1.2.2 手術步驟：創面清創，骨折、肌腱常規處理。同指指背設計皮瓣，旋轉點與創緣近端間縱行切開皮膚，皮下分離皮膚并牽開。切開皮瓣邊緣，由伸肌腱腱膜淺面由近向遠逆行掀起皮瓣，在蒂部形成寬約1cm筋膜蒂，保留0.5cm寬皮條，注意保護蒂部在旋轉點處的分支。皮瓣完成后，松止血帶，觀察皮瓣血運良好后，翻轉覆蓋創面，無張力下疏松縫合。供皮區取全厚層皮片游離植皮。

1.2.3 術后處理：術后常規保暖，予以抗感染、擴管治療，禁止吸煙。

2結果

術后1例皮瓣邊緣小面積壞死，傷口換藥后愈合，余病例傷口Ⅰ期愈合，皮瓣全部存活。術后隨訪時間為5～14個月，皮瓣質地、彈性、外觀良好，兩點分辨覺為8～10mm，供區無明顯畸形，各指關節功能正常，根據手外科協會手功能評定標準評定[l]，手功能優27例，良3例。患者對手指外形及功能表示滿意。典型病例治療情況見圖1～4。

3討論

3.1 皮瓣解剖學基礎：指背皮膚主要由掌背動脈終末支即指背動脈及指固有動脈背側皮支供血。指背動脈僅能達到近側指間關節，而指固有動脈則在手指近節中1/3平面以遠，向指背發出8～13支背側支動脈[2]，背側支在手指兩側行向指背的過程中，發出多條次級分支，其中上行支與下行支相互吻合，形成指側方血管鏈[3，12，15]。指背動脈與指固有動脈的背側支相互吻合，在手指尺背側及橈背側形成縱行血管鏈，血管鏈又相互吻合成指背動脈網。

指背皮神經起自橈神經淺支和尺神經手背支，與指背動脈一樣，最遠分布到近側指間關節平面。指背側固有神經，在近節指骨基底部恒定發出一支橫徑1.0 mm左右的背側支，從指側面斜行走向遠側指間關節背側，分布于示、中、環、小指遠節背面的皮膚[4，9]。因此，指背皮神經營養血管的范圍以近指間關節為界，遠側則為指固有神經背側支營養血管分布范圍，兩者血管相互吻合，同樣在手指尺背側及橈背側形成縱行血管鏈。

上述兩個血管鏈相互重疊，構成逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣的雙重血供。

3.2 皮瓣優點：指背筋膜血管鏈恒定，血供多源，構成皮瓣血供豐富、可靠，成功率高；同指固有動脈逆行島狀皮瓣相比較，不損傷指固有動脈及神經主干，創傷小；術后無需固定，解決了鄰指皮瓣、腹部皮瓣的早期鍛煉問題，指間關節活動恢復良好，無需二次手術斷蒂；皮瓣質地和顏色與受區皮膚相近，外觀好，耐磨，可吻合神經重建手指感覺；分離皮瓣層次淺，視野清晰，手術快捷，易于操作，不需游離皮瓣的顯微技術和設備要求，便于推廣；對手指端橫行、側方、指腹、指背皮膚缺損均適用，在多指指端同時損傷時尤顯其優勢，適應證較推移皮瓣、局部旋轉皮瓣明顯廣泛[5，10-11，14]。

3.3 手術要點及注意事項：此筋膜皮瓣的鏈式血供是穿支蒂皮瓣和皮神經營養血管皮瓣的結合[6]，血供豐富，旋轉點可以根據創面情況設在軸線上任何水平，不用過多考慮血管穿出點，以便合理選擇皮瓣的切取部位和方向，減少供區的功能障礙。本組病例為了避免影響指間關節，中節指背采用斜行切取，近節順軸線縱行切取。由于掌背動脈終末支與指動脈背側支之間存在廣泛吻合[7]，皮瓣最大向近側切至掌骨遠1/3水平。

設計皮瓣及旋轉點時應考慮指體血供優勢，偏于缺損區一側，盡量縮短蒂的長度，減小皮瓣折返角度，減輕靜脈回流壓力。但蒂的長度至少要保證1cm，否則蒂部折返角度太大，局部張力高，影響皮瓣血運。本組一例病例蒂部長度不足，為避免蒂部折返角度太大，蒂部寬松縫合，皮瓣遠端縫合張力過大，出現術后皮緣壞死。

皮瓣切取時需帶寬為1cm筋膜蒂，保證指背筋膜血管鏈的完整性，有利于皮瓣回流。蒂部保留0.5cm寬皮條，增加手指周徑，蒂部不受壓，保證皮瓣血供。縫合蒂部皮膚時錯開縫合平面，以防術后皮瓣腫脹，形成線性勒痕，影響血運。

逆行筋膜皮瓣的靜脈回流主要靠淺筋膜內網狀靜脈產生“迷宮樣”逆流，以及靜脈瓣膜失活后產生的回流，而皮瓣除得到旋轉點處動脈穿支的供血外，筋膜蒂還收集指遠端部分靜脈回流血，皮瓣存在“雙重灌注”作用，術后容易產生靜脈回流障礙[8，10]。報道的處理方法較多，可以增大筋膜蒂寬度、結扎靜脈干、筋膜蒂上保留皮條等，存在一定的爭議。如增大筋膜蒂寬度可以增加血液回流的通道，但是增加筋膜蒂的體積，隧道皮膚縫合后容易形成壓迫，影響血運，因此筋膜蒂的寬度多少為宜是值得探討[13]。諸如此類防止靜脈血管危象的方法還有待進一步研究。

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[收稿日期]2014-02-26[修回日期]2014-04-03

編輯/張惠娟