胸大肌皮瓣在頸部放射性潰瘍修復中的應用

莫自增 吳志賢 梁杰 李響 馬亮 史玉倉 沈劍

[摘要]目的：總結胸大肌島狀肌皮瓣在頸部放射性潰瘍創面中的應用效果。方法：1997年3月～2013年9月，對21例放射治療導致的頸部潰瘍創面的臨床資料進行回顧性分析。16例應用同側帶蒂胸大肌肌皮瓣進行Ⅰ期修復，其中2例術中注射PRP至潰瘍周圍正常皮膚；5例Ⅱ期修復：先行傷口清創+VSD吸引，每日慶大霉素加重組人表皮生長因子溶液VSD沖洗創面，傷口明顯改善后，再應用同側帶蒂胸大肌肌皮瓣進行修復。結果：18例胸大肌皮瓣成活良好；3例（Ⅰ期修復）皮瓣遠端部分壞死，其中1例經換藥后愈合，2例清創術后采用局部皮瓣修復后愈合。結論：胸大肌皮瓣血管蒂長，血運豐富，可修復創面面積大，易成活，采用VSD及PRP處理創面后，有助于胸大肌皮瓣在修復頸部放射性潰瘍創面的愈合。

[關鍵詞]胸大肌皮瓣；放射性潰瘍；修復

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）08-0609-03

The application of pectoralis major flap in repairing neck radiation ulcers

MO Zi-zeng,WU Zhi-xian,LIANG Jie,LI Xiang,MA Liang,SHI Yu-cang,SHEN Jian

（Department of Plastic Surgery,Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,Guangdong,China）

Abstract:ObjectiveTo summarize the effect of island pectoralis major muscle flap reconstructive neck of radioactive ulcer.MethodsThe clinical date of 21 cases,who were reconstructed for radiationulcer of the neck with pectoralis major myocutaneous flap from March 1997to September 2013 at our department, were retrospectively analyzed. 16 cases of ipsilateral pedicled pectoralis major muscle flap applications perform a repair, including two cases of intraoperative injection of PRP to the surrounding normal skin ulcers;5 cases of repair Ⅱ: first wound debridement + VSD attract, gentamicin plus recombinant human epidermal growth factor solutionwash the wound with VSD daily,the wound was significantly improved, and then apply the same side pedicled pectoralis major muscle flap to repair.Results18 cases of pectoralis major flaps survived well;3 cases (primary repair) the distal portion of the flap necrosis,one patient healed after changing dressing, two cases of debridement using a local flap after healing.ConclusionsPectoralis major muscle flap vascular pedicle length,nutrient rich blood supply, repair large wound area, and easy to survive, after treatment the woundby using VSD and PRP can help pectoralis major flap and neck radiation ulcer healing.

Key words:pectoralis major muscle;radioactive ulcers; repair慢性放射性潰瘍是因長期或大劑量放射性照射而引起的局部組織病變。頸部放射性潰瘍常累及肌肉、肌腱、神經、血管和骨骼, 形成大而深的復合性潰瘍[1]，此種潰瘍周圍常形成瘢痕攣縮，嚴重限制了患者頸部的正常運動及吞咽活動，潰瘍創面用一般的治療手段難以愈合，常需手術治療。我科自1997年以來，應用胸大肌皮瓣修復頸部放射性潰瘍21例，均獲得滿意效果。1資料和方法1.1 臨床資料：1997年3月～2013年9月我科運用胸大肌皮瓣修復21例頸部放射性潰瘍，男性9例，女性12例，年齡31～75歲，主要為腮腺癌、頜下腺癌及頸部轉移癌放射性治療后所形成的潰瘍，潰瘍面積最小為3cm×7cm，最大為8cm×12cm，病程1～5年, 潰瘍范圍波及肌層、下頜骨以及乳突。21例術中行氣管切開，術后頸、胸部留置負壓引流，抗生素預防感染。1.2 方法1.2.1 術前準備：檢查患者手術耐受情況，如貧血、低蛋白血癥，給予營養支持并控制合并癥和創面感染，同時行創面病理檢查，了解是否有腫瘤復發或潰瘍惡變。若出現惡變，則行相關檢查判斷全身各組織、臟器有無腫瘤轉移。1.2.2 潰瘍創面處理：清創后盡可能切除潰瘍病變及其周邊放射性損傷的皮膚纖維化組織，邊緣超出周圍正常皮膚約1cm，清除部分壞死死骨。在重要血管、神經走行區域如頸動脈三角部位行姑息切除或僅切除大部分壞死組織，神經血管周圍的組織予以保留。1.2.3 皮瓣設計：根據潰瘍創面處理后組織缺損的大小和形態，以及胸大肌的起點和血管神經分布的特點設計皮瓣，沿肩峰至劍突連線及作一過鎖骨中點的垂線, 兩線交點轉向連線內下方即為胸肩峰動脈胸肌支的體表投影，以此線為中心軸, 根據受區創面形狀, 標出切取肌皮瓣范圍及相適合的外形（如橢圓形）。1.2.4 范圍：內側至胸骨邊緣, 外側可至腋前線, 上至鎖骨，下至肋骨邊緣。皮瓣面積最小為5cm×8cm，最大為8cm×13cm。按照全面照顧，張力適度，固定牢靠的原則間斷縫合，術后常規放置引流管, 2天后拔管, 供區直接縫合或游離植皮。2結果本組21例，移植皮瓣全部成活，傷口Ⅰ期愈合18例，3例（Ⅰ期修復）皮瓣遠端部分壞死，其中1例經換藥后愈合，2例清創術后采用局部皮瓣修復后愈合。隨訪1～8年, 無潰瘍復發, 移植皮瓣存活良好，3例出現部分萎縮，9例頸部外形稍臃腫，9例皮瓣外形良好，無明顯臃腫。顏色質地良好，頸部活動及吞咽功能基本恢復。供區直接拉攏縫合或游離皮片移植，21例均全部保留乳頭，無上肢功能障礙，患者基本滿意。典型病例治療情況見圖1。3討論3.1 放射性潰瘍的特點：慢性放射性潰瘍是由放射導致血管損傷以及成纖維細胞增生功能障礙所形成[2]。皮膚長期受放射線照射后，易引起血管損傷，皮膚組織供應的氧及營養物質減少，直接影響上皮細胞的再生能力，同時可導致微血管的栓塞[3]。放射性潰瘍創面周圍上皮組織再生能力差以及抗感染能力下降，易受外界因素或輕度外傷等刺激而發生破潰、壞死并導致經久不愈[4]。創面經久不愈、長期持續蛋白丟失，易出現貧血和低蛋白血癥使全身情況惡化。同時，放射性潰瘍可侵及大血管或周圍神經，導致血管破裂出血或局部劇烈疼痛，神經受壓可影響肢體活動。因此，對于放射性潰瘍及放射性纖維化是醫學界治療惡性腫瘤的難點。有報道應用高壓氧治療放射性潰瘍取得良好療效的個例，高壓氧治療針對潰瘍的發病機制，糾正局部組織低氧及營養狀況，加速壞死組織的溶解、吸收；但其療效可能與個體差異有關［5-6］。多數學者認為，對一些面積大而深的嚴重放射性潰瘍，通過換藥、理療或局部使用生長因子等保守治療效果往往欠佳，只要患者全身情況允許，盡早廣泛性切除病變組織，徹底清創，并移植帶血管蒂的皮瓣、肌皮瓣等修復創面[7-8]。3.2 頸部放射性潰瘍創面的特點及處理3.2.1 頸部放射性潰瘍特點有：①頸部神經、血管較多，嚴重者可引起呼吸、吞咽困難，甚至侵及頸動、靜脈致破裂大出血而危及生命；②病變復雜，常伴頭、頸和肩等關節活動障礙，局部組織粘連、纖維化，解剖層次不清，易誤傷重要血管、神經等，手術風險較大。3.2.2 潰瘍創面處理：其切除范圍超出正常皮膚1cm左右，將潰瘍周圍萎縮、變性的纖維組織與潰瘍一并切除，其深度以切到正常組織為佳，對一些變性壞死的軟骨或骨組織也應予以清除。而侵及神經、血管的可采用姑息性清創，即清創時僅去除潰瘍底部明顯壞死組織和死骨，保留部分纖維化組織和變性的肌肉、肌腱、大血管、神經干和骨關節等重要結構，盡量避免暴露大血管，防止術后血管自發破裂。此類潰瘍單純一次清創加皮瓣轉移修復，成活的皮瓣常繼發感染，影響皮瓣與周圍組織的愈合。我科總結前期手術治療效果后將此類創面進行Ⅱ期修復共5例：Ⅰ期先行傷口清創+VSD吸引，每日8萬單位慶大霉素加一支重組人表皮生長因子溶液VSD沖洗創面，1周后傷口明顯改善，Ⅱ期行皮瓣轉移修復。據相關文獻報道，金增強等[8]也采用過此類二期手術修復的病例。對于大而深的放射性潰瘍清創后，創面往往遺留大量的壞死組織，影響皮瓣的愈合甚至導致皮瓣壞死。VSD引流創面滲液的同時，能清除部分壞死組織[9]，它明顯提高創面微循環血流速度，擴張細小血管，從而增加創面血流量，改善血循環，提高創面局部的含氧量[10]，促進壞死組織的溶解、吸收，密閉敷料可減少創面感染，有利于機體免疫細胞發揮功能。VSD是一種能夠促進創面肉芽組織生成及愈合的物理療法[11]。表皮生長因子(epidermaI growth factor EGF)是一種小分子多肽類物質，它可通過影響靶細胞的細胞周期轉換而加速細胞的分裂增殖，刺激表皮細胞、成纖維細胞及內皮細胞的表達，而重組人表皮生長因子（rhEGF） 作為一種多肽類細胞生長因子可促進內源性EGF的表達。研究表明，rhEGF對肉芽創面的生長有較好的促進作用，創面局部使用rhEGF后能顯著增加創面肉芽組織的形成[12]，VSD負壓引流結合重組人表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損，能有效縮短愈合時間，減輕患者的痛苦[13]。3.3 胸大肌肌皮瓣修復：胸大肌皮瓣與頸部相鄰，膚色較為接近，供血血管均位于放療區外，血運豐富，供血血管相對較固定，肌蒂部長且活動度大；可修復較大面積缺損,覆蓋保護頸部血管；供區創面可直接拉攏縫合是頸部缺損理想的修復材料[1，14]。同時，胸大肌皮瓣可直接折疊作為襯里, 保護頸部大血管, 改善頸部外形, 臨床效果好[1]。肌皮瓣一方面可增強受區的血供，改善局部組織營養，另一方面組織量大，既能填充死腔，又能覆蓋創面，便于成形及功能恢復，同時對局部尚殘留的少量壞死組織有“生物性清除”作用，因此，對于嚴重放射性潰瘍患者，其為首選手術方法[15]。術中注意勿將有潛在放射性病變組織包含于皮瓣內，否則易造成手術失敗。據報道手術的同時給予骨髓源性的富含血小板的血漿(bm-PRP) 注射可以促進傷口愈合、減緩疼痛，并且無明顯副作用，可以明顯提高手術的治療效果[14］。因此我科對于創面大而深的潰瘍創面，采取術前制備血小板的血漿(bm-PRP)，術中注射于創面周圍2例，術后傷口愈合較快，且術后患者自感疼痛較輕，手術療效明顯。PRP是自體全血經離心后獲得的含有高濃度血小板的血漿。血小板中的α顆粒經誘導劑激活后釋放出豐富的生長因子，如血小板衍生生長因子、轉化生長因子、血管內皮生長因子、胰島素樣生長因子、成纖維細胞生長因子等。袁繼龍等研究表明這些生長因子通過刺激成纖維細胞的增殖活化和促進Ⅰ型膠原合成[16]。PRP釋放的生長因子不進入靶細胞內，不會導致靶細胞的遺傳性改變，僅使正常愈合過程加快，因而不會引發腫瘤。由此可見，PRP使用安全，療效確切。電離輻射損傷可以顯著延緩創傷愈合，周圍生長條件較差，導致經久不愈的現象。在總結我科以往治療經驗的基礎上筆者在一些放射性潰瘍局部條件差、潰瘍較大的病例，聯合輔助使用PRP改善潰瘍創面局部的生長條件，有助于皮瓣的存活。[參考文獻][1]梁杰,郝新光,羅少軍.頸部放射性潰瘍的治療[J].中國現代醫學雜志,2007,17(13):1652-1653.[2]Miller SH,Rudolph R.Healing in the irradiated wound[J]. 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