PDCA循環在危重患者護理評估中的應用

關純 辛雪琳 劉志敏

【摘 要】通過深刻領會PDCA質量環中計劃、執行、監督、行動四個環節的內涵，將其應用到危重患者護理評估的實施和改進中，促使危重患者護理評估工作持續改進。

【關鍵詞】PDCA循環；危重患者；護理評估

【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01098-01

在醫療服務過程中，要做到以病人為中心就必須主動了解病人的期望和需求，知道病人所處的狀態，積極采取安全有效的診治方法。患者評估則是達到這個目的重要的手段 [1] 。在我院迎接三級甲等醫院復審的過程中，我們系統學習了戴明博士推廣的PDCA質量循環理念，并將其應用在危重病人護理評估質量持續改進中。從中我們體會到，雖然只是看似簡單的計劃、執行、檢查與行動，每一步都需要剖析，抓住關鍵環節，產生最佳效益[2]。

根據衛生部《等級醫院評審實施細則》落實整體護理是其中非常重要的內容。落實整體護理，第一步必需全面、科學的落實護理評估工作。本案例通過深刻領會PDCA質量環中計劃、執行、監督、行動四個環節的內涵，通過逐層的原因分析，最后確定“缺少必要的工作程序來約束或督促護士實施護理評估”是影響護理評估工作落實的根本原因。針對此項工作的根本原因及其相關的影響因素制定一系列改進措施，通過修改護理記錄單，制定《重癥醫學科護理評估要求與方法》，全員培訓等方法進行落實。先小范圍試點，再全面推廣，并在實施過程中跟蹤查檢，進一步修正改進，最終促使危重患者護理評估工作得到落實并形成良好的質量持續改進機制。

1 計劃階段（Plan）

1.1 逐層原因分析：見下表

1.2 制定改進計劃

通過上表可以看出，盡管在第二層原因分析時，找到許多相關因素，但通過逐項進行的進一步分析，最終發現“缺少必要的工作程序來約束或督促護士實施護理評估、護理記錄單不能滿足護理評估的要求、科室缺少系統培訓”是影響護理評估落實的幾個根本原因。據此進一步制定改進計劃如下。

1.2.1 制定護理評估制度，進一步全院培訓、動員，使護士明確為什么要進行護理評估，并自覺執行。

1.2.2 修訂護理記錄單，使之符合護理評估工作的要求且護士易于掌握和應用。

1.2.3 制定重癥醫學科護理評估程序，使護士明確何時評估、評估什么，怎么評估。

2 第二階段（Do）

2.1 全院動員：通過科室全體護士會進行。明確提出護理評估是落實整體護理的第一步也是重要一步；學習醫院制定的護理評估制度；討論科室制定的落實該項工作的計劃，大體時間進度。

2.2 設計修訂護理記錄。組織科室質量控制小組和培訓小組成員討論目前科室護理記錄單存在的問題（如缺少專科觀察要點，入院評估格式不統一，護理措施在病情欄記錄不醒目等），提出改進意見，護士長根據討論意見修訂護理記錄單，再次組織人員的對新設計的記錄單和記錄方法進行討論，最終制定試用稿。抽取2個護理責任組中各1名患者進行試點記錄1個月，總結經驗后全科推廣使用。

2.3 全員培訓。將護理評估分為入院評估、專項評估（如壓瘡評估、鎮靜評估、疼痛評估、營養風險評估……）、各專科疾病評估三項內容，分三次近2個月時間進行集中培訓，通過日常查房對護士掌握情況進行指導糾正。

2.4 制定《重癥醫學科護理評估要求與方法》，全員培訓，推廣。根據上述內容培訓時反饋和臨床護士實施的具體情況基礎上，進修整理后制定。例如：CPR術后患者，根據相應病理生理過程，指導護士重點關注以下護理問題：①維持有效循環和腦灌注壓。②維持有效的呼吸。③缺血缺氧性腦病。④缺氧引起其他臟器損傷。⑤應激性潰瘍。對于各個護理問題，再指導護士通過哪些指標評價。如：維持有效的呼吸重點評估患者有無三凹征、鼾音、有無深大呼吸或淺慢呼吸、呼吸機潮氣量與分鐘通氣量等。缺氧引起的其他臟器損害，腦損害重點評估患者有無煩躁、抽搐、強直或尿崩等；腎臟損害重點評估患者有無休克腎（尿量）；肝功損害重點評估患者有無黃疸、凝血、肝酶情況；休克肺重點評估患者氧合指數（PO2/FiO2）、SpO2、PO2等。通過以上指導，護士可以按照一定的方法和程序實施護理評估工作。

3 第三階段（Chect）

執行的有效性最關鍵的是執行力的保證[3]，而執行力的保證很大程度依賴日常的檢查與追蹤。首先在全員動員會后，護士長重點檢查護士是否執行此項工作，每次發現沒有評估的情況，護士長均落實到相關護士本人，給予提醒和指導，每周晨會反饋護理評估落實情況。該項工作與護理質控分數掛鉤，即實施績效考核；在全體護士基本能自覺執行護理評估后，重點檢查評估的內容是否符合病情和科室基本要求，即評估是否及時、內容完整、描述與記錄符合要求。此項工作主要通過每日護理查房進行督查，存在問題時以指導為主，多給予鼓勵，一般不與質控掛鉤，即一般不影響獎金。

4 第四階段（Action）

本階段是對前期工作的系統總結，肯定積極的因素，找出存在的問題，對存在的問題再次進行根因分析，制定改進計劃。

4.1 改進效果評價

4.1.1 護理評估執行率逐月上升，從67.35%上升到99.46%。

評估后提出的護理問題欠全面，重點掌握欠準確。針對此問題再次進行根因分析，發現主要由于護士業務水平參差不齊，工作能力差距導致，重點措施指導護士從專科護理、基礎護理、風險管理、管道管理等四個方面提出問題，2013年通過運作專科護士工作模式確定重點關注的護理問題，進一步落實整體護理，即進入下一個PDCA循環。

參考文獻：

[1] 楊大鎖,沈正善,殷曉紅,程敏.做好患者評估完善醫療服務[J].中國衛生質量管理，2007，14（1）：10~12.

[2] 應嵐,賀曉鳴.對持續質量改進的認識與思考[J].醫院管理論壇,2012,29（3）：41~42.

[3] 李玉明.以患者安全為目標的醫療質量改進實踐探討[J].中國醫院管理,2010,30（5）：25.