某地區丙型肝炎疫情患者檢測基線結果評價和分析

牛傳喜　王志國　王化猛　孫應強

【摘要】 目的 對2011年下半年渦陽縣丹城鎮所爆發的丙肝疫情區的人群各項丙肝指標檢測結果進行分析， 觀察其對局部性的丙肝疫情爆發的檢測所能給出的指導意義。方法 對來自疫情區的人群（共9389人）分別檢查谷丙轉氨酶（ALT）和抗-HCV（ELISA法）。ALT測值異常（>40U/L）人群或抗-HCV檢測為陽性的人群， 再采用實時熒光定量聚合酶鏈反映（FQ-PCR）技術對丙型肝炎病毒核酸（HCV-RNA）進行定量檢測。結果 ALT測值異常（>40U/L）一共有405人， 抗-HCV陽性為330人， 共計562人。在這些異常的人群中采用實時熒光定量技術檢測HCV-RNA， 結果>1000 copies/ml（陽性）共計139人。本院在疫情區的后期隨訪過程中，經PCR法檢測HCV-RNA， 新增確診患者55例。結論 局部性爆發丙肝疫情時， 應遵守及早發現， 及早介入治療的原則。結合當前臨床常用檢查方法， 建議疫情區基層醫院早期篩查項目是檢測ALT、HCV-cAg和抗-HCV（ELISA法）， 然后針對初篩結果異常人群再運用實時熒光定量PCR技術檢測血清HCV-RNA進行確診。ALT、HCV-cAg和抗-HCV結果正常的高危人群， 建議每年應進行一至兩次HCV健康篩查。

【關鍵詞】 ALT；抗-HCV；HCV-cAg；HCV-RNA；ELISA；FQ-PCR

丙型肝炎病毒（HCV）是一種有包膜的單股正鏈RNA病毒， 通過血液和體液進行傳染， 具有很強的傳染性。感染該病毒的人群， 其初始癥狀并不明顯。如果早期沒有及時檢出被感染， 等到確診時， 就已經錯過最佳的治療時機， 而且到最后就容易演變成肝硬化或肝癌。所以對于可能感染丙肝病毒的高危人群， 越早發現， 轉變成慢性丙肝的機率就越小， 治愈的機率就越高。所以本研究希望通過對丙肝疫情區的人群各項檢查丙肝指標的結果進行分析， 并結合當前國際上其他先進的檢查方案， 探討建立一個針對局部性爆發丙肝疫情的的應急預案。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 渦陽縣丹城鎮丙肝疫情區高危人群3956人， 以及高危人群所在地附近村莊的非高危人群5433人， 共計9389人[1]。

1. 2 樣本采集 所有的檢測項目均采用外周靜脈血（無任何添加劑的一次性真空采血管所采集的靜脈血）的血清測量。

1. 3 檢驗方法

1. 3. 1 ALT測量 使用吉斯生物科技有限公司提供的酶法ALT試劑盒， 在日立7180的全自動生化分析儀上測量。ALT測值結果>40U/L為異常。

1. 3. 2 抗-HCV測量 使用上海榮盛公司生產的ELISA法抗-HCV試劑盒， 儀器使用的是科華生物的洗板機（ST-36W）和酶標儀（ST-360）。遵照試劑說明書操作。陽性結果復查驗證。

1. 3. 3 HCV-RNA檢測 當ALT或抗-HCV檢查異常時， 運用實時熒光定量技術來檢測血清中的HCV-RNA這一臨床金標準[2]， 做進一步檢查。PCR儀（FQD-96A）來自杭州博日生物公司， PCR試劑由中山達安提供。

2 結果

2. 1 在疫情區9389人所檢查ALT和抗-HCV兩項指標均正常的（D）人群共8827人。現將檢測結果異常的人群分為A組（僅ALT測值>40U/L， 共232人）、B組（僅抗-HCV陽性157人）和C組（ALT測值>40U/L和抗-HCV陽性， 共173人）。

初篩檢查結果異常， 均運用實時熒光定量技術檢測HCV-RNA進行確診。HCV-RNA檢測結果>1000 copies/ml共計139（103+31+5）人。

2. 2 在HCV-RNA檢查為>1000 copies/ml（陽性）的樣本中， 其中有19例患者是在外地經ALT、HCV-cAg和抗-HCV初篩檢查， HCV-RNA檢查最終確診的病例回原籍復查確認。這19例HCV-RNA檢查結果為陽性的樣本分布如圖1。

3 討論

目前在臨床上診斷是否感染HCV， 常用抗-HCV和HCV-RNA這兩種病原學指標來衡量。但如果是針對大規模疫情區的初篩工作， 檢測HCV-RNA是一項比較耗費人力和物力的工作， 不適合基層醫院開展， 但是HCV-RNA是最終臨床確診的金標準。望能從這次聚集性丙肝疫情初篩工作中去發現規律， 嘗試建立一套應對丙肝疫情爆發的初篩方案。

從表1中， 發現當ALT測值異常， 而抗-HCV是陰性時， 檢出5例HCV-RNA檢查結果>1000 copies/ml的樣本， 而且在后續的臨床工作中， 在A組人群， 檢測出HCV-RNA為陽性的標本5例。A組人群發生HCV感染概率（5/232）相比D組人群（6/8827）高。而且在表1和圖1中都能發現在當抗-HCV檢查為假陰性時， ALT可以作為一個比較有價值的臨床指標與抗-HCV檢查互補。血清中ALT水平在臨床工作中就是作為一個比較重要的肝功能指標， 而且錢明等[3]學者指出血清ALT水平的高低還可以間接反映HCV在肝臟的復制程度。綜上所述， 將ALT檢查納入HCV疫情區感染初篩檢查項目具有一定的臨床意義。

在圖1中， 發現HCV-cAg檢測結果與HCV-RNA檢測結果有較好的相關性。在19例HCV-RNA檢測為陽性的患者中， HCV-cAg檢出為陽性的15例， 而抗-HCV檢出陽性樣本10例， 但是他們均出現漏檢的狀況， 卻也體現了良好的互補性。聯合HCV-cAg和抗-HCV的檢出率分別從15/19、10/19提高到18/19。由于研究組當時客觀條件沒有開展HCV-cAg這個項目的檢測， 沒有龐大的基數數據可供具體分析。但是近幾年有不少學者[4-6]對此產生極大的興趣， 而且研究結果認為：在大批量檢查HCV感染時， HCV-cAg（ELISA法）和抗-HCV可協同作為常規檢查， 可以有效的降低漏檢率。研究[7]表明HCV-cAg是丙肝感染早期的標示物， 其檢出的窗口期與檢出RNA幾乎一致。血清HCV-cAg檢測窗口期比抗-HCV平均提前32.7 d[8]。所以當血清抗-HCV檢測結果為陰性時， 并不能排除未被HCV感染。從表1和圖1中也可以發現， 在抗-HCV檢測結果為陰性的樣本中， HCV-RNA均檢測出陽性樣本。其中主要原因有以下幾種：①在HCV感染初期， 血清中還沒有產生抗-HCV之前， 尤其是在急性HCV感染時， 患者血清中抗-HCV檢出率僅僅在50%～70%[9]；②HCV感染者免疫功能低下， 免疫功能紊亂， 不能產生抗體[10]；③有一些人群在HCV感染后恢復期中. 抗-HCV可能會降到到檢測的最低閾值以下[11]， 導致假陰性的發生。在降低假陰性的同時， 也要降低假陽性案例的發生。在這次研究丹城鎮丙肝疫情的時候就出現假陽性的案例1例， 當運用ELISA檢測抗-HCV出現假陽性時， 其主要原因可能包含以下幾種可能[12]：試劑原因（HCV基因工程抗原不純）、類風濕因子的干擾、高免疫球蛋白血癥、標本中SOD的干擾。所以建議在丙肝疫情區進行初篩時在檢測ALT和HCV-Ab時， 協同檢查HCV-cAg。如果它們的檢測結果異常時， 再運用實時熒光定量PCR技術檢查血清中的HCV-RNA。endprint

現在有不少學者在研究丙型病毒性肝炎時， 提出了隱匿性HCV感染[13]。在發生隱匿性HCV感染時的臨床檢驗結果顯示肝功能（ALT檢測結果>40U/L）異常， 抗-HCV檢測結果為陰性， 血清HCV-RNA結果<1000 copies/ml， 僅僅是單純的未知原因的肝功能異常。那我們該如何對待圖1和表1中A群中血清HCV-RNA結果<1000 copies/ml人群， 他們是屬于慢性HCV肝炎（CHC）、隱匿性HCV感染還是未感染HCV？胡傳芳等[14]已明確指出CHC患者肝功能各項指標均顯著高于隱匿性HCV感染者。針對如何區分隱匿性HCV感染還是未感染HCV， 現在我們除檢測外周血單個核細胞（PBMCs）和肝細胞中的HCV-RNA外（該方法相當耗費人力物力， 就丙肝疫區初篩來講遠不適用）， 還沒有相對比較經濟實用的方法來適用于丙肝疫情區的篩查。所以針對該人群， 應該建立一個良好的臨床觀察機制， 及時有效地回訪， 觀察病情是否反復。如病情不穩定， 反復發作， 那么就應當及時地檢測 PBMCs和肝細胞中的HCV-RNA， 以便進行確診。

在丙肝疫情面前， 要有一個健全的初篩機制， 利用有限的資源， 盡最大的努力去做到“三早”：早發現、早介入、早治療。一個正確的早期篩查機制， 可以有效提高HCV感染檢出的陽性率， 降低陰性率。在丙肝感染聚集性疫情時初篩應協同檢測血清中ALT水平、HCV-cAg（ELISA法）和抗-HCV（ELISA法）這三項， 初篩結果異常的人群（ALT測值>40U/L， HCV-cAg陽性， 抗-HCV陽性三項至少滿足一項）， 再運用實時熒光定量PCR技術檢測血清HCV-RNA進行確診。針對初篩結果異常但是沒有檢出HCV-RNA的人群要做到臨床定期回訪觀察， 確保第一時間了解其機體健康狀況， 并在HCV-RNA檢出的“窗口期”及時到醫院復查。針對那些初篩三項均正常的人群應當引導他們擁有一個良好的心態， 并且普及預防HCV感染的知識， 每年做到1～2次HCV檢查， 防患于未然。

參考文獻

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