股骨粗隆部骨折內固定失敗的原因及其治療措施

于斌　劉彬　安文秀　李衛兵　孔慶迎

【摘要】 目的 研究和評估再次手術植骨內固定在股骨粗隆部骨折內固定失敗病例中的應用療效。方法 對2007～2012年本院收治的21例共21部位股骨粗隆部骨折內固定失敗病例采取再次切開復位植骨內固定術， 并進行嚴密的臨床隨訪。結果 到訪21例， 其中20例達到骨愈合（95.2%）， 其中15例骨折處沒有疼痛， 5例骨折處有輕微疼痛， 所有患者均可下床活動。術后Harris評分平均89.2分。結論 如果病例選擇合適， 操作恰當， 采用再次手術植骨內固定在股骨粗隆部骨折內固定失敗病例中， 骨折愈合率高且髖關節功能恢復較好， 是理想的選擇之一。

【關鍵詞】 股骨粗隆部骨折；內固定；失敗

近年來， 隨著治療股骨粗隆部骨折的內固定器械不斷改變， 內固定種類變得多種多樣， 但是該部位骨折骨不連、內固定失敗病例卻時有發生。人工髖關節置換被認為是老年患者合適的選擇， 因為嚴重的骨質疏松， 難以滿足再次內固定的需要， 再者如有嚴重的關節面破壞的患者也可選擇關節置換[1]。針對生理年齡年輕、骨量好的患者， 治療方法上存在很大的爭議， 大多數人認為對年輕、骨量好的患者， 保留股骨頭的手術方法要比關節置換合適， 但是具體手術方法存在一定的爭議。本組患者， 采取了切開復位植骨再次內固定， 取得了良好療效， 現報告如下。

1 資料與方法

回顧2007～2012年本院收治的21例共21部位股骨粗隆部骨折內固定失敗采取再次切開復位植骨內固定術的病例， 并進行隨訪， 到訪21人， 平均年齡56.2歲， 年齡32～80歲， 5例>70歲。所有患者均因骨折采取內固定手術。其中內固定采用鋼板8例， DHS 12例， 多根釘固定的1例。所有到訪病例中有21例為骨不愈合， 平均觀察12個月（4～27個月）。

再次手術均采用內固定， 其中使用鋼板1例， 動力髖螺釘（DHS）7例， 髓內釘系列13例。11例植入人工骨和自體骨， 10例單植入人工骨。平均手術時間151 min （82～330 min）。手術平均出血1000 ml（600～2000 ml）。術后第二天開始功能鍛煉。

隨訪指標選用影像學結果和并發癥的發生以及患者主訴癥狀。所有患者影像學隨訪至骨折愈合或內固定再次失敗， 平均12個月（3～29個月）。臨床隨訪平均18個月（6～32個月）。影像學愈合指標采用正側位片的骨折斷端完全連接， 臨床愈合指標采用髖關節的活動度和完全負重是否疼痛。功能評價以疼痛、步態、行走距離以及是否需要輔助工具等指標。

2 結果

本組21例病例中有20個患者最終骨性愈合（95.2%）。1例選用鋼板的病例未愈合， 在術后15個月采用人工關節置換術。

在再次手術之前， 本組21例病例中有8例患者主訴有嚴重的疼痛癥狀， 7例主訴中度疼痛。11例患者行動需要雙拐；5例患者行動困難， 需要臥床。術后經過隨訪， 15例患者無疼痛癥狀（71.4%）；1例患者愈合后仍有粗隆部中度疼痛， 可能與植入內固定有關。術后8例患者可獨立行走， 10例需手杖協助行走， 2例需步行器或雙拐方能活動。達到愈合的20例病例均進行了影像學隨訪， 骨折愈合后， 測量正位片示頸干角平均為130°（112°～138°）。沒有內固定斷裂、脫出病例出現。未出現繼發股骨頭壞死病例。

本組病例手術過程中未出現并發癥， 無術中死亡病例。術后并發癥1例， 患者切口滲出、延遲愈合， 考慮植入人工骨反應所致， 經堅持換藥后于術后3周愈合。20例骨性愈合患者術后Harris評分：最低75分， 最高96分， 平均89.2分。以往作者對于股骨粗隆部骨折內固定失敗病例， 有9例行人工關節置換， 患者術后Harris評分：平均88.5分。

3 討論

股骨粗隆部骨折多發生在低能量損傷的高齡患者和高能量損傷的年輕患者群中。從解剖學角度來講， 股骨粗隆部血運豐富， 手術發生骨不連、內固定失敗的病例應該較少， 但是由于各種原因， 在臨床工作中和國內外文獻中仍然能發現大量此類病例。就其原因探討如下：① 內固定選擇失當、骨折斷端固定不穩定， 是造成股骨粗隆部骨折內固定失敗的最重要原因。② 患者骨質疏松， 螺釘把持力較差[2]。③ 骨折復位不佳， 未達到解剖復位[3]。④ 內固定安裝失敗， 如股骨頭螺釘的位置不佳， 導致螺釘在疏忪的股骨頭頸骨質中切割及頂出股骨頭。以及過早下地活動， 不規范的功能鍛煉、感染等等原因[4]。作者根據本院病例分析， 最重要的原因是內固定選擇及術中操作失當。

目前， 股骨粗隆部骨折內固定失敗的處理仍然是一個世界性的難題， 因為骨折斷端大量軟組織嵌入、骨折斷端對合差難以正確復位、骨量丟失以及經常斷裂的原內固定裝置等等原因， 導致治療上的困難。由于股骨粗隆部骨折內固定失敗導致骨不連嚴重影響患者生活質量， 絕大部分患者選擇再次手術。對于年齡大、骨量差的患者選擇的是人工關節置換。但是對于年輕、骨量好的患者而言， 則選擇彌補性的再次內固定、植骨手術。

作者認為， 在考慮到堅強的內固定、有效地植骨、復位以及正確的操作的前提下， 大部分病例應該會得以愈合。至于截骨， 作者認為截骨會導致骨量丟失以及影響內固定的牢固， 本組病例中未采用， 在清除斷端嵌入軟組織后， 重新復位， 注意下肢力線及下肢長度的恢復， 可以糾正足外翻。至于植骨， 作者認為骨缺損大的病例可采用人工骨和自體骨相結合， 而骨缺損較小則選用植入人工骨， 充分利用人工骨的骨誘導作用， 在骨折斷端局部形成一個利于骨折愈合的酸性環境， 并得到了良好的臨床效果。

根據本組病例， 骨折愈合率95.2%；20例骨性愈合患者術后Harris評分平均89.2分， 平均分達到較好標準。雖然以往經驗行人工關節置換也可取得較好療效， 但對年輕患者來說， 行關節置換面臨將來要行翻修手術， 且人工關節活動范圍有限。對于股骨粗隆部骨折內固定失敗的病例處理， 在選擇合適的內固定、注重術中復位及正確操作的前提下， 切開復位再次植骨內固定是一種治療效果滿意， 骨折愈合率高且髖關節功能恢復較好， 可供選擇的理想方法之一。

參考文獻

[1] 李鋒，張克，田華，等.髖部骨折內固定失敗后的挽救性人工關節置換治療.中國骨與關節損傷雜志， 2010，25（12）：1100-1101.

[2] 鄭臣校，李大剛，黃星垣. 15例老年股骨轉子間骨折內固定失敗原因分析.浙江創傷外科， 2009，14（2）：125-126.

[3] 黃偉杰，羅濤，沈波，等.股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨轉子間骨折的并發癥分析.中華創傷骨科雜志， 2010， 12（8）： 790-792.

[4] 楊歡，周方，田耘，等.股骨粗隆部骨折內固定失敗原因分析.北京大學學報（醫學版）， 2011，43（5）：699-702.endprint