復雜脛骨平臺骨折的手術體會

王鴻雁 高志軍

復雜脛骨平臺骨折的手術體會

王鴻雁 高志軍

目的 探討復雜脛骨平臺骨折手術的臨床結果, 總結影響術后療效的相關因素。方法 39例脛骨平臺骨折均采用切開復位內固定手術, 涉及脛骨后柱骨塊者在后內、后外側入路直視下復位后鋼板螺釘內固定, 塌陷缺損處自體或同種異體骨植骨。結果 39例獲隨訪6~21 個月, 膝關節功能按HSS評分法評定：優23 例, 良12 例, 可4 例, 優良率89.7%。結論 術前三維CT 重建了解骨折程度和類型, MRI檢查了解半月板、韌帶、軟骨損傷情況, 對有脛骨后側骨折塊在后內、后外側入路直視下復位固定,術中骨折的解剖復位、穩定的內固定、修復損傷或失穩半月板、損傷韌帶, 術后正確的關節功能康復治療是影響患者術后療效的主要因素。

脛骨平臺骨折；內固定；切開復位

復雜脛骨平臺骨折常導致脛骨平臺的壓縮、塌陷和劈裂, 并伴有半月板、韌帶損傷, 如果治療不當會造成創傷性關節炎、關節失穩以及功能障礙等并發癥。自2009 年1 月~2012年12 月作者收治39例復雜脛骨平臺骨折,按Schatzker 分型［1］：Ⅳ型7 例, Ⅴ型23 例, Ⅵ型9例；按羅從風［2］三柱分型：內側柱、外側柱和后側柱均骨折23例, 內側柱伴后側柱骨折7 例, 外側柱伴后側柱骨折9 例, 合并半月板損傷23例, 內、外側副韌帶、前后交叉韌帶損傷27例,手術治療39 例脛骨平臺骨折, 療效滿意, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例, 均為新鮮骨折, 男25 例, 女14 例；年齡23~67歲, 平均37 歲。先行X 線片明確診斷為脛骨平臺骨折后行三維CT 進行重建及MRI檢查。骨折按Schatzker 分型：Ⅳ型7 例, Ⅴ型23 例, Ⅵ型9例；按三柱分型：內側柱、外側柱和后側柱均骨折23例, 內側柱伴后側柱骨折7 例, 外側柱伴后側柱骨折9 例, 合并半月板損傷23例, 內、外側副韌帶、前后交叉韌帶損傷27例。脛骨平臺骨折易發生張力性水皰, 應在水腫減輕后手術, 這樣可更清晰的暴露術野, 從而使骨折部位復位良好, 并減少并發感染。本組病例均在傷后7~13 d腫脹消退后手術。

1.2 手術方法 椎管內麻醉滿意后取俯臥位, 上氣囊止血帶, 根據三柱理論采用如下手術入路：后內側入路在脛骨后內側緣, 向前牽拉或切斷鵝足［3］, 向外側牽拉腓腸肌內側頭、腘血管、脛神經, 顯露出后內側柱。后外側入路采用仲飆的手術入路［4］：在腘窩橫紋外側向遠端作10 cm 直切口, 保護切口內的腓總神經和腓腸外側皮神經, 向內側牽拉腓腸肌外側頭、腘動靜脈、脛神經、腘肌,暴露脛骨平臺后外側柱。直視下復位劈裂、塌陷的骨折塊, 克氏針臨時固定, C 型臂透視,關節面、力線復位滿意, 植入自體骨或者異體骨, 用塑行良好的接骨板分別固定脛骨后內側柱和后外側柱［5］。對于合并脛骨平臺前內側、前外側骨折, 可通過后內側切口及附加前外側切口給予接骨板固定。縫合損傷或移位半月板、撕裂內側副韌帶, 沖洗關節腔后縫合切口, 留置負壓引流。術中縫合損傷或移位半月板、撕裂內側副韌帶的患者術后支具保護6周。術后切口引流24~48 h, 無支具固定者拔除引流后開始行膝關節功能鍛煉。

2 結果

39例均獲得隨訪6~21 個月, 平均11 個月。膝關節功能按HSS評分法評定：優23 例, 良12 例, 可4 例, 優良率89.7%。4例可的患者是在手術后出現僵直,盡管給予強化康復訓練,半年后活動度仍<90°,行小切口松解后功能恢復良好。

3 討論

3.1 對于脛骨平臺骨折, 三維CT 圖像從各個角度觀察骨折的部位、范圍和重建骨折形態, 可顯示出脛骨平臺骨折線的走向和骨折片的移位方向［6］, 可準確地顯示平臺塌陷的部位及面積［7］；根據脛骨平臺骨折的部位劃分內側柱、外側柱和后側柱均骨折, 來確定手術入路；幫助術前選擇內固定種類,確定內固定位置。

3.2 重視脛骨平臺后髁骨塊的治療 后柱骨折是由膝關節在半屈曲位或屈曲位時遭受垂直或內、外翻應力, 平臺后方受到股骨髁撞擊所致［8］。常規的切口對后柱骨塊顯露困難,需要在后內、后外側入路直視下復位和固定。

3.3 重視半月板、內側副韌帶損傷的修復 Shephard等［9］報道在無移位脛骨平臺骨折韌帶損傷的發生率為90%, 其中80%有半月板撕裂, 40%有韌帶斷裂。本組病例術中半月板撕裂或移位占59%, 韌帶損傷占69.2%, 一期縫合撕裂或失穩半月板、撕裂內側副韌帶, 其他韌帶損傷留待二期重建。

3.4 重視術后康復訓練 術后早期康復訓練可以有效預防關節僵硬。除術中縫合損傷半月板［10］、撕裂內側副韌帶的患者術后支具保護6周外, 其他脛骨平臺損傷內固定術后患者要進行持續功能鍛煉來夠防止關節粘連和僵直,并有效預防深靜脈血栓形成.

［1］ Schatzker J, McBroom R, Bruce D.The tibial plateau fracture.TheToronto experience 1968-1975.Clin OrthoPRelat Res, 1979, 138:94-104.

［2］ Luo CF, Sun H, Zhang B, et al.Three column fixation for complextibial plateau fractures.J OrthoPTrauma, 2010,24(11):683-692.

［3］ 危杰, 劉瑤, 吳新寶.骨折治療的 AO 原則.上海:科技出版社, 2010:615.

［4］ 仲飆,張弛,孫輝,等.后外側聯合后內側入路治療復雜脛骨平臺后柱骨折的臨床研究.中國骨與關節損傷雜志, 2012,27 (10):900.

［5］ 孫輝,羅從風.中國人正常脛骨近端后側形態學測量.上海醫學, 2008,31(5):336-338.

［6］ 李占軍,周智洋,陳少明,等.多層螺旋CT 對脛骨平臺骨折分型的診斷價值.中國骨與關節損傷雜志, 2011,26(9):854-855.

［7］ Mcenery,Wilson AJ,Pilgram TK,et al.Fractures of the tibial plateau:value of spiral CT coronal plane reconstruction for detectingdisplacement in vitro.Roentgenol, 1994,163(5):1177-1181.

［8］ 張成亮,陳德權,譚詩平,等.后側入路鋼板內固定治療脛骨平臺后側劈裂骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2011,26(2):155-156.

［9］ Shepherd L, Abdollahi K, Lee J, et al.The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging.Journal of orthopaedic trauma, 2002, 16(9):628-631.

［10］ 趙金忠.膝關節重建外科學.河南科學技術出版社, 2007:219.

471000 河南省洛陽正骨醫院(王鴻雁)；鄭州人民醫院骨科(高志軍)