早期重癥胰腺炎腹腔鏡手術治療療效

張凌峰 黃生福

早期重癥胰腺炎腹腔鏡手術治療療效

張凌峰 黃生福

目的 探討腹腔鏡手術方式在治療早期重癥胰腺炎中的療效。方法 回顧分析湘雅二醫院2012年20例重癥胰腺炎患者早期行腹腔鏡手術治療的臨床資料。結果 20例中, 18例均治愈, 2例因合并嚴重并發癥(ARDS)死亡, 其中2例3月復查后出現胰腺假性囊腫。結論 腹腔鏡手術能在重癥胰腺炎早期能及時解除膽道梗阻, 通過術中沖洗及術后腹腔灌洗有效清除積聚在腹腔內富含大量胰酶、炎性因子及毒素物質的滲液及膿液, 減少機體對毒素的吸收, 減輕SIRS發生。因此, 腹腔鏡手術恢復快,可能成為重癥胰腺炎治療的可選措施。

早期重癥胰腺炎；腹腔鏡手術；治療

重癥胰腺炎(SAP)指伴有器官功能衰竭和(或)局部并發癥(胰腺壞死, 膿腫或假性囊腫)。SAP一旦發生, 病情復雜, 兇險, 并發癥多, 死亡率高達20%。目前對SAP治療過程中, 因傳統手術創傷大、風險高, 從而導致目前對SAP治療過程中有過分強調非手術治療, 忽視手術治療的傾向。但隨著腹腔鏡微創技術及設備的提高, 在外科領域的運用發展迅速, 其特點創傷小、出血少、術后并發癥少［1］。成為許多外科手術中優先選擇。腹腔鏡對腹部探查、減壓、引流、灌洗等簡便而安全。因此, 腹腔鏡微創可成為大部分重癥胰腺炎患者引流、灌洗、解除梗阻的治療方法［2］。中南大學湘雅二醫院對近2年20例重癥胰腺炎患者早期行腹腔鏡手術治療, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者中, 其中14例男性, 6例女性,年齡20~45歲。16例既往有膽石癥病史, 曾多次發作, 4例為高脂血癥患者。入院就診時間在起病后2~24 h。臨床表現均表示突發上腹部持續性劇烈疼痛, 有部分患者放射至腰背部及左肩部, 惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。體查：腹膜炎體征,左上腹壓痛明顯, 腸鳴音減弱(或消失)。2例出現腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(cullen征)。5例梗阻性黃疸, B超或CT顯示膽總管結石(胰腺段)。2例伴有少尿(腎功能不全)。實驗室檢查:WBC>20×109/L 6例, 15×109~20×109/L 12例, 2例WBC>4×109/L。血淀粉酶及脂肪酶均明顯升高；低血鈣6例。腹部CT(平掃+增強)胰腺不同程度腫大, 腺體密度不均, 可見液化灶, 胰周可見液暗區, 腹水。腹腔穿刺, 抽出血性腹水, 送檢淀粉酶明顯增高。APACHEⅡ評分≥8分, Balthazar CT分級系統≥Ⅱ級, 診斷重癥胰腺炎明確。

1.2 主要儀器 一次性使用腔鏡下穿刺套器, 腹腔鏡超聲刀(5 mm), 30度鏡Olympus腹腔鏡系統, 無損傷胃腸鉗, 腹腔鏡縫合器械, 沖洗吸引器, 10 mm勺形抓鉗。

1.3 手術方法 經腹腔鏡置管建立閉式腹腔灌洗系統：手術內容包括：①胰床松解, 胰腺包膜切開；②胰腺及周圍壞死組織清除；③腹、盆腔置管引流；④膽囊切除, 膽總管切開引流或膽囊造瘺引流等。在全麻下于臍下緣或上緣穿刺建立12~15 mmHg人工氣腹, 插入10 mmTrocar, 送入腹腔鏡,在鏡下直視引導下于肋緣下3 cm左鎖骨中線穿刺置入10 mmTrocar作為主操作孔,在右鎖骨中線肋下3 cm及劍突下2~4 cm分別穿刺置入5 mmTrocar作為輔助操作孔(但Trocar具體位置及數目可據術前CT檢查所提示胰腺壞死范圍作相應調整)。入腹先留取腹腔內積液送淀粉酶、涂片及細菌培養+藥敏檢查。本院多采用胃結腸后入路即以無損傷胃腸抓鉗提起胃結腸韌帶, 應用超聲刀直接離斷, 必要時打開肝胃韌帶, 結腸肝、脾曲及兩側結腸旁溝側腹膜使胰腺得以充分顯露, 而后據術中所見胰腺及周圍臟器組織病變程度選擇具體的相應手術方式。但全例患者均行清除胰周壞死組織及滲液, 并大量溫生理鹽水反復沖洗腹腔, 直至吸出液清晰。而后分別于文氏孔、胰周、小網膜囊內、盆腔各置放一橡膠引流管,建立閉式腹腔灌洗系統。術后繼續加強腹腔灌洗, 稀釋和引流腹腔滲液為目的。本組病例6例僅行沖洗引流術, 4例患者加行胰腺被膜切開減壓術, 6例患者加行膽囊切開取石膽囊造瘺術, 同期行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術4例。

2 結果

本組20例重癥胰腺炎早期行腹腔鏡手術治療, 其中2例患者術后6~24 h合并嚴重并發癥ARDS死亡(1例入院時合并腎功能不全；1例合并梗阻性黃疸并進展為ASOC)；余18例結合系統內科治療14~30 d(平均22 d)均治愈出院。3月復查其中2例出現胰腺假性囊腫行二期手術治療治愈, 其他16例飲食、血尿淀粉酶均無異常；腹部B超或CT胰腺大小形態無明顯異常。半年內8例合并膽石癥患者均先后行二期手術治療。

3 討論

SAP是一種病情復雜, 并發癥多, 死亡率高的急腹癥［3,4］。其病情發展可分為三期, ①急性反應期：發生2周內, 可并發休克、全身多各器官功能衰竭等并發癥；②全身感染期：2周~2月內, 以全身細菌感染、真菌感染或雙重感染等臨床表現；③殘余感染期：2~3個月以后, 腹腔內殘腔, 引流不暢,竇道形成長久不愈［5］。

SAP早期出現胰腺充血、水腫 , 大量血管活性物質滲入腹腔。重癥胰腺炎, 腹腔內積大量胰性滲液, 其中含有高濃度胰酶及各種有毒害炎性介質。這些滲液既可引起腸積氣積液導致腸麻痹, 并且能顯著使腹內壓力增高致使腹腔室間隔綜合征(ACS)。毒素物質吸收入血, 能導致全身多臟器功能障礙及衰竭。

重癥胰腺炎傳統開放手術尚未取得滿意療效, 隨著腹腔鏡技術近年在本國發展迅速, SAP腹腔鏡下胰腺壞死組織清創及腹腔置管引流國內外已見報道, 可根據胰腺組織壞死范圍、部位選擇相應的手術入路。通過腹腔鏡技術沖洗引流出大量滲入腹腔的各種毒素, 緩解了SAP急性反應期, 解除了因機體吸收毒素而導致心、肺、腎等重要器官功能不全的最主要因素, 從而使機體內環境趨于穩定, 降低ACS的發生,減少早期SAP死亡率, 為后期的治療創造更有利的條件。大量臨床實踐證明, 手術并不能終止SAP的病理過程, 以往的早期傳統手術以是否出現壞死并感染為手術指征, 難以準確掌握手術時機遂手術未能取得滿意臨床效果。而在SAP早期,盡管胰腺已有充血、水腫, 但未出現胰腺組織壞死, 即胰被膜及后腹膜的結構尚屬正常, 這兩層結構限制了壞死性胰腺細胞內的胰酶大量釋放, 阻止了胰腺炎的進一步惡化。因此SAP早期治療的關鍵就是解除膽道梗阻, 及時引流出腹腔內滲液, 避免難以控制的感染出現, 盡可能減少機體吸收和加重重要器官損傷。腹腔鏡因其自身創傷小、操作簡便, 并發癥小的優點, 使其適應征和手術時機較傳統手術可以適當放寬, 綜合本院手術經驗總結歸納手術指征如下：①系統規范內科治療24~48 h患者病情無改善或加重；②發病48 h內影像學檢查提示漿膜腔廣泛積液, 并有腹膜炎體征；③腹腔穿刺抽得血性滲液, 查淀粉酶明顯大于血中測值且腹膜炎體征明顯；④持續監測膀胱內壓≥20 mmH2O；⑤早期出現器官功能障礙者。滿足以上任意一點均可考慮予以施行腹腔鏡手術治療。Gagner等文獻報道通過腹腔鏡下治療SAP患者8例,其中6例患者順利治愈, 2例行再次清創手術, 均已治愈。這與本院20例SAP早期行腹腔鏡治療類同, 均取得較好療效。

SAP目前尚未有特效治療方法, 支持治療仍為主要治療。多數患者通過保守治療, 仍未能阻止病情加重, 須外科干預。腹腔鏡治療與傳統開腹手術目的一致, 清楚胰周壞死組織及毒素, 解除膽道梗阻。但腹腔鏡治療, 死亡率遠遠低于傳統開腹手術。腹腔鏡對機體干擾小、操作簡單且對機體損傷小,不會延長手術時間, 術后應激反應小, 與開腹術相比有出血少、損傷小、并發癥少等優點。因此, 腹腔鏡探查、減壓、灌洗和引流等安全和簡單, 可適用于大多數早期重癥急性胰腺炎患者的治療。

［1］ 鄒聲泉.實用外科腔鏡外科學.北京:人民衛生出版社, 2002: 352-355.

［2］ Zhu JF.Fan XH.Zhang XH.Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis/Surg Endosc.2001.15(2):146.

［3］ Barreto SG.Rodrigues J.Comparison of APACHE II and Imrie Scoring Systems in predicting the severity of Acute Pancreatitis.World J Emerg Surg, 2007,2:33.

［4］ Barreto SG, Rodrigues J.Acute pancreatitis in Goa--a hospitalbased study.J Indian Med Assoc, 2008,106(9):575-576.

［5］ 重癥急性胰腺炎診治指南.中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.2009.

410008 中南大學湘雅二醫院膽胰外科